Südamemürinad

Lisaks toonidele kuuleb südame auskultatsiooni ajal sageli pikema kestusega lisahelisid, mida nimetatakse kahinateks. Südamekahinad on helivibratsioonid, mis tekivad kõige sagedamini südames, kui veri läbib ahenenud avasid. Kitsama kui tavalise ava olemasolu saab seletada järgmistel põhjustel:

1. klapiklapid on kokku sulanud, mille tulemuseks on nende mittetäielik avanemine ehk stenoos - klapiava kitsenemine;
2. klapiklappide pindala vähenemine või klapiava suurenemine, mis viib vastava ava mittetäieliku sulgumiseni ja vere tagasivooluni läbi kitsenenud ruumi.

Lisaks võib südames esineda ebanormaalseid avasid, näiteks vatsakeste vahel. Kõigil neil juhtudel toimub vere kiire vool läbi kitsa ruumi.

Sel juhul tekivad vere keerisvoolud ja klappide võnkumised, mis levivad ja on kuuldavad rindkere pinnal. Lisaks neile nn südamesisesetele nurinatele määratakse mõnikord ka südamevälised nurinad, mis on seotud muutustega perikardis ja sellega kokkupuutuvas pleuras - nn südamevälised nurinad.

Oma olemuselt (tämbrilt) võivad mürad olla puhumine, kraapimine, saagimine jne. Lisaks tuleks silmas pidada kõrgema sagedusega - muusikalisi - helisid.

Südamekahin viitab alati südametsükli teatud faasile. Sellega seoses eristatakse süstoolset ja diastoolset kahinat.

Süstoolne südamekahin

Süstoolseid nurinaid kuuleb pärast esimest tooni (esimese ja teise tooni vahel) ning need tekivad seetõttu, et vatsakese kokkutõmbumise ajal väljutatakse veri sellest kitsenenud ava kaudu, samas kui ava valendiku ahenemine võib olla loomuliku verevoolu teel (näiteks aordi- või kopsuarteri stenoos) või kui veri liigub peamise verevoolu vastassuunas (regurgitatsioon), mis tekib mitraalklapi puudulikkuse korral.

Süstoolsed nurinad on tavaliselt alguses intensiivsemad ja seejärel nõrgenevad.

Diastoolseid nurinaid kuuleb pärast teist tooni (teise ja esimese tooni vahel) ning neid määratakse siis, kui diastooli ajal siseneb veri vatsakestesse ahenenud klapiavade kaudu. Kõige tüüpilisem näide on vasaku atrioventrikulaarse ava stenoos. Diastoolseid nurinaid kuuleb ka aordiklapi puudulikkuse korral, kui veri naaseb vasakusse vatsakesse aordi ava mittetäielikult sulgunud ava kaudu.

Nagu toodud näidetest näha, on müra lokaliseerimisel klapi defekti olemuse kindlaksmääramisel suur tähtsus.

Sellisel juhul on mürad eriti hästi kuuldavad samades punktides, kus kuulevad vastavates südameklappides või -sektsioonides tekkivad toonid.

Südame tipus tehakse mitraalklapi piirkonnas tekkivate mürade auskultatsiooni nii selle puudulikkuse (süstoolne müra) kui ka atrioventrikulaarse ava stenoosi (diastoolne müra) korral.

Trikuspidaalklapi piirkonnas tekkivate helide kuulamine toimub rinnakuluu alumise otsa kohal.

Aordiklapi muutustest sõltuvate helide auskultatsioon viiakse läbi teises roietevahelises ruumis paremal pool rinnaku servas. Siin tuvastatakse tavaliselt aordiava ahenemisega seotud kare süstoolne heli ja aordiklapi puudulikkusega seotud diastoolne heli.

Kopsuklapi vibratsiooniga seotud helisid kuulatakse teises roietevahelises ruumis vasakul rinnaku servas. Need helid on sarnased aordi helidega.

Südamekahinat ei kuule mitte ainult kindlaksmääratud piirkondades, vaid ka südamepiirkonna laiemas alal. Tavaliselt juhitakse seda hästi mööda verevoolu. Seega, aordi ava ahenemisega levib süstoolne kahin ka suurtesse veresoontesse, näiteks kaela. Aordiklapi puudulikkuse korral määratakse diastoolne kahin mitte ainult paremal asuvas teises roietevahelises ruumis, vaid ka vasakul asuvas kolmandas roietevahelises ruumis rinnaku servas, nn V-punktis; mitraalklapi puudulikkuse korral võib süstoolne kahin kanda vasakusse kaenlaalusesse piirkonda.

Sõltuvalt heli intensiivsusest jagunevad need kuueks astmeks:

• 1. - vaevu kuuldav müra, mis võib kohati kaduda;
• 2. - valjem müra, mida pidevalt südames tuvastatakse;
• 3. - veelgi valjem müra, kuid ilma rindkere seina värinateta;
• 4. - vali heli, tavaliselt koos rindkere seina värinaga, mida kuuleb ka läbi peopesa, mis on asetatud rinnale sobivasse kohta;
• 5. - väga vali müra, mida kuuleb mitte ainult südame piirkonnas, vaid ka rindkere mis tahes punktis;
• 6. - väga vali heli, mida kostab keha pinnalt väljaspool rindkere, näiteks õlast.

Süstoolsete nurinate hulgast eristatakse järgmisi: väljutusnurinad, pansüstoolsed nurinad ja hilissüstoolsed nurinad.

Süstoolsed väljutuskahinad tekivad verevoolust läbi ahenenud aordi- või kopsuava, samuti verevoolu kiirenemisest läbi samade muutumatute avade. Kahina intensiivsus suureneb tavaliselt süstoli keskpaiga poole, seejärel nõrgeneb ja lakkab vahetult enne teist heli. Kahinale võib eelneda süstoolne heli. Kui aordistenoos on raske ja vasaku vatsakese kontraktiilne funktsioon on säilinud, on kahin tavaliselt kareda tämbriga, vali ja sellega kaasneb süstoolne treemor. See kandub üle unearteritesse. Südamepuudulikkuse korral võib kahin oluliselt nõrgeneda ja muutuda pehmema tämbriga. Mõnikord on see selgelt kuuldav südame tipus, kus see võib olla isegi valjem kui südamepõhjas.

Kopsuarteri stenoosi korral on süstoolne väljutuskahin sarnane aordi stenoosiga, kuid seda on paremini kuulda vasakul pool teises roietevahelises ruumis. Kahin kandub vasakusse õlga.

Kodade vaheseina defekti korral võib südame parema poole ületäitumisest tingitud suurenenud verevool põhjustada süstoolset väljutuskahinat kopsuarteris, kuid mitte valjemat kui 3. aste. Samal ajal ei põhjusta verevool läbi defekti enda tavaliselt kahinat.

Pansüstoolsed nurinad on oma nime saanud oma pika kestuse tõttu kogu süstoli jooksul. See nurin süveneb tavaliselt süstoli keskel või esimesel poolel veidi. Tavaliselt algab see samaaegselt esimese tooniga. Sellise nurina näiteks on mitraalklapi puudulikkuse auskultatoorne pilt. Sellisel juhul on südame tipus kuulda pansüstoolset nurinat, mis kandub kaenlaalusesse piirkonda ja ulatub 5. valjusastmeni.

Trikuspidaalklapi puudulikkuse korral on tavaliselt kuulda pansüstoolset kahinat, see on kõige paremini kuuldav südame parema vatsakese kohal rinnaku vasakus servas neljandas roietevahelises ruumis.

Vatsakeste vaheseina defekti korral tekib rinnakuluu vasakus servas pikaajaline süstoolne porisemine, mis on tingitud verevoolust vasakult paremale. See on tavaliselt väga ebaühtlase tämbriga ja sellega kaasneb süstoolne treemor.

Hilissüstoolsed nurinad esinevad süstoli teises pooles. Selliseid nurinaid täheldatakse peamiselt mitraalklapi prolapsi korral. Selle seisundi korral toimub akordide pikenemine või rebenemine, mis viib mitraalklapi tippude prolapsi ja mitraalklapi puudulikkuse tekkeni koos vere tagasivooluga vasakusse kotta. Prolaps ise avaldub süstoolse toonina süstooli keskel ja mitraalklapi puudulikkusena koos süstoolse nurinaga pärast seda tooni.

Diastoolne südamekahin

Diastoolsed nurinad võivad olla varajased, esinedes pärast teist tooni; keskmise ja hilise diastoolse ehk pre-süstoolse iseloomuga.

Aordi puudulikkuse korral tekib paremal pool teises roietevahelises ruumis ja V-punktis erineva intensiivsusega puhuv varajane diastoolne nurin. Nõrga diastoolse nurina korral on seda mõnikord kuulda ainult väljahingamisel hinge kinni hoides, kui patsient on ettepoole kallutatud.

Kopsuklapi puudulikkuse korral, mis tekib siis, kui klapp on pulmonaalse hüpertensiooni tagajärjel oluliselt laienenud, on vasakul teises roietevahelises ruumis kuulda diastoolset kahinat, mida nimetatakse Steele'i kahinaks.

Mitraalstenoos avaldub tavaliselt diastoolse nurinana, mida on kõige parem kuulda koja tipus. Selle defekti iseloomulikuks ilminguks on presüstoolne nurin koja tipus, mis tekib vasaku kodakese süstoli tagajärjel.

Pikaajalised kahinad tekivad arteriovenoosse fistuli korral ning neid on kuulda nii süstolis kui ka diastoolis. Sellised kahinad tekivad arteriaalse (Botallo) juha sulgumata jätmise korral. Need on kõige tugevamad vasakul asuvas teises roietevahelises ruumis ja nendega kaasnevad tavaliselt värinad. Perikardi hõõrdumiskahinad tekivad koos põletikuliste muutustega selle lehvikutes. Seda kahinat defineeritakse kui valjemat, see ei vasta rangelt määratletud südametegevuse faasile ja seda iseloomustab varieeruvus. Kahin süveneb mõnikord stetoskoobi rõhul ja keha ettepoole kallutamisel.

Üsna levinud on kombineeritud südamerikked (kaks või enam klappi), samuti ühe klapi kahe defekti kombinatsioon. See viib mitmete helide ilmnemiseni, mille täpne tuvastamine tekitab raskusi. Sellisel juhul tuleks pöörata tähelepanu nii heli tämbrile kui ka selle kuulmisalale, samuti ühe või teise klapi defekti muude tunnuste olemasolule, eriti südametoonide muutustele.

Kui samast avausest kostab korraga kaks müra (süstoolne ja diastoolne), mis juhtub üsna sageli, eeldatakse topeltkahjustust, ava ahenemist ja klapi puudulikkust. Praktikas see oletus aga alati kinnitust ei leia. See on tingitud asjaolust, et teine müra on sageli funktsionaalne.

Südamesisesed kahinad võivad olla orgaanilised, st seotud klappide struktuuri anatoomiliste muutustega, või funktsionaalsed, st esinevad muutumatute südameklappidega. Viimasel juhul on kahin seotud vibratsioonidega, mis tekivad kiirema verevoolu, eriti vedela vere, st väiksema arvu moodustunud elementide sisalduse tõttu. Selline kiire verevool, isegi ahenenud avade puudumisel, põhjustab keeriseid ja vibratsioone südamesiseste struktuuride, sealhulgas papillaarlihaste ja akordide, puhul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Funktsionaalsed südamekahinad

Funktsionaalsed mürad erinevad orgaanilistest müradest mitmete tunnuste poolest. Nende kõla on varieeruvam, eriti asendi ja hingamise muutmisel. Need on tavaliselt pehmemad ja vaiksemad, mitte rohkem kui 2-3 kraadi valjust. Kraapimine ja muud karedad mürad ei ole funktsionaalsed.

Funktsionaalne süstoolne nurin on lastel ja noortel üsna tavaline. Suurenenud verevooluga seotud funktsionaalse süstoolse nurina põhjuste hulka kuuluvad palavik ja aneemia, mis põhjustavad vere viskoossuse vähenemist ja verevoolu suurenemist.

Diastoolsed nurinad on suhteliselt harva funktsionaalsed; eriti esinevad need neerupuudulikkusega patsientidel aneemia korral ja on kõige sagedamini kuuldavad südamepõhjas teises rindkerevahelises ruumis vasakul rinnaku servas.

Mitmed füsioloogilised ja farmakoloogilised toimed põhjustavad muutusi südame auskultatoorses pildis, millel võib olla diagnostiline väärtus. Seega sügava sissehingamise korral suureneb vere venoosne tagasivool südame parematesse kambritesse, tavaliselt süvenevad südame paremas pooles tekkivad kahinad, sageli koos teise südametooniga. Valsalva manöövriga (pingutamine suletud häälepiluga) väheneb arteriaalne rõhk, väheneb venoosne sissevool südamesse, mis võib viia kahinate suurenemiseni obstruktiivse kardiomüopaatia (lihaseline subaortaalne stenoos) korral ja kahinate vähenemiseni, mis on seotud aordistenoosi ja mitraalklapi puudulikkusega. Lamavast asendist püstiasendisse liikudes väheneb venoosne sissevool südamesse, mis viib just kirjeldatud muutusteni auskultatoorses pildis südame vasaku poole defektide korral. Amüülnitriti manustamisel langeb vererõhk ja suureneb südame väljundmaht, mis suurendab kahinaid aordistenoosi ja obstruktiivse kardiomüopaatia korral.

Südame auskultatoorset pilti muutvad tegurid

1. Sügav hingamine - suurenenud venoosne vere tagasivool südamesse ja sagenenud kahinad parema südamepuudulikkuse korral.
2. Püstiasend (kiire püstitõusmine) – vähendab vere tagasivoolu südamesse ja nõrgestab kahinaid aordi- ja kopsuarteri stenoosi korral.
3. Valsalva manööver (pingutamine suletud häälepiluga) - suurenenud rindkere siserõhk ja vähenenud venoosne verevool südamesse.
4. Amüülnitriti sissehingamine või nitroglütseriini allaneelamine - Vasodilatatsioon - aordi- või kopsuarteri stenoosist tingitud väljutuskahinate suurenemine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]