Pankreasevähk - diagnoosimine

Pankreasevähi laboratoorsed andmed näitavad tavaliselt ESR-i suurenemist ja sageli avastatakse rauavaegusaneemiat, mis on eriti väljendunud kasvaja lagunemise ja verejooksu ajal. Isegi ilma ilmsete aneemia tunnusteta näitab koproloogiline uuring sageli varjatud verejooksu märke. Vere hüperkoagulatsiooni laboratoorsed tunnused on suhteliselt levinud.

Pankrease parenhüümi olulist osa mõjutavate kasvajate või peamise sapijuha kokkusurumise korral tekivad selle eksokriinse puudulikkuse sümptomid, "pankreatogeenne" kõhulahtisus, steatorröa, kreatorröa. Ühise sapijuha ehk CBD terminaalse osa kokkusurumise või idanemise korral tekib kolestaas, hüperbilirubineemia (otsese ja osalise konjugeerimata bilirubiini tõttu), hüperkolesteroleemia; väljaheide värvub. Sageli suureneb amülaasi, trüpsiini ja lipaasi sisaldus vereseerumis, samuti amülaasi sisaldus uriinis (ühekordses või 24-tunnises annuses), eriti juhul, kui kasvaja surub kokku näärmejuhad. Teatud tähtsusega on ensüümi aktiivsuse uurimine kaksteistsõrmiksoole sisus enne ja pärast näärme stimuleerimist sekretiini ja pankreosümiiniga, samuti pankreosümiiniga sarnase toimega sünteetilise ravimi - tseruleiiniga; paljudel juhtudel määratakse pankrease mahla sekretsiooni vähenemine ja ensüümide aktiivsus selles väheneb vähemal määral. Seda uuringut on aga üsna keeruline läbi viia ja praegu kasutatakse seda vaid vähestes meditsiiniasutustes. Lisaks on need andmed, mis viitavad kõhunäärme erituselundite puudulikkusele, vaid kaudsed tunnused selle kahjustusest ja neid võib leida ka teiste kõhunäärmehaiguste korral. Seerumi amülaasi aktiivsuse suurenemine ja hüperamülasuuria ei ole samuti kõhunäärmevähi patognomoonilised tunnused. Pealegi saab neid mõõdukal määral määrata paljude kõhuõõne organite haiguste korral.

Kaksteistsõrmiksoole sisu tsütoloogilisel uuringul on teatav diagnostiline väärtus, kuid kasvajarakke ei tuvastata selles kõigil selle haiguse juhtudel.

Süsivesikute ainevahetuse häired (hüperglükeemia või glükosuuria) viitavad näärme endokriinse funktsiooni kahjustusele (primaarne või sekundaarne). Neid sümptomeid täheldatakse 30-50% adenokartsinoomi juhtudest. Need muutuvad olulisemaks, kui need tekivad vahetult enne põhihaiguse muid ilminguid.

Kollatõve ja maksametastaaside puudumisel võivad maksafunktsiooni testid jääda normaalseks. Tähelepanu tuleks pöörata ribonukleaasi ja aluselise fosfataasi aktiivsusele. Viimane võib olla kõrgenenud mitu kuud enne kasvaja muude tunnuste ilmnemist. Teiste ensüümide aktiivsuse suurenemine, α2-globuliini taseme tõus, ESR-i tõus, aneemia ja leukotsütoos on III-IV staadiumis sagedasemad ega ole pankreasevähile spetsiifilised.

Hiljuti on pööratud suurt tähelepanu kasvaja markeritele selle vähkkasvaja äratundmisel.

Kõhunäärmevähi diagnostika instrumentaalsete meetodite seas on traditsiooniline röntgenuuring kõige kättesaadavam ja hõlmab mitmeid väärtuslikke võtteid. Mao ja kaksteistsõrmiksoole polüpositsioonilise röntgenuuringuga avastatakse nende organite nihked, süvendid ja deformatsioonid, kaksteistsõrmiksoole silmuse laienemine; seina infiltratsioon ja haavandumine. See meetod suudab aga tuvastada ainult kõhunäärmevähi kaugelearenenud staadiumi (peamiselt selle pea).

Röntgendiagnostika meetodeid täiustatakse pidevalt. Üle 30 aasta tagasi hakati pankrease peavähi (nagu ka mõnede teiste haiguste) avastamiseks kasutama kunstliku hüpotensiooni all tehtavat duodenograafiat (kaksteistsõrmiksoole täitmine kaksteistsõrmiksoole sondiga pärast 2 ml 0,1% atropiinsulfaadi lahuse eelnevat intravenoosset manustamist). Sel juhul on võimalik väga selgelt jälgida kaksteistsõrmiksoole seinte kulgu, mis on atoonilised ja kontrastmassiga venitatud, ning määrata kindlaks väikseimadki süvendid selle siseseinal, mis on põhjustatud pankrease pea suurenemisest, samuti mediaalseina kahekordsest kontuurist. Kui kasvaja kasvab kaksteistsõrmiksoole seina, avastatakse sageli Frostbergi sümptom. Kaugelearenenud juhtudel määratakse mõnikord kaksteistsõrmiksoole raske stenoos. Keha- või sabavähi kahtluse korral tehakse splenoportograafia ja selektiivne angiograafia, mis on keerukamad meetodid ja põhjustavad mõnikord tüsistusi. Intravenoosset kolograafiat kasutati kunagi laialdaselt, kui kahtlustati ühise sapijuha terminaalse osa ahenemist kõhunäärme pea kokkusurumise või kasvaja invasiooni tõttu. Need tavapärased sapijuhade kontrasteerimise meetodid on obstruktiivse ikteruse korral aga ebaefektiivsed; seetõttu kasutatakse obstruktsiooni taseme määramiseks perkutaanset hepatokolangiograafiat. Kõhunäärmepea vähi korral ilmneb pildil iseloomulik purunemine - ühise sapijuha "känd" kõhunäärmesisesel või kaksteistsõrmiksoole tasemel; see meetod võib aga põhjustada ka tüsistusi. Seetõttu saab seda kasutada ainult väga rangete näidustuste korral.

Tsöliaakia tüve ja põrnaarteri selektiivne angiograafia võimaldab määrata lokaliseerimist, protsessi ulatust ja hinnata selle toimivust. Selle keerulise meetodi täpsus kogenud teadlase käes ulatub 89–90%-ni. Angiograafias vähi tunnusteks on avaskulaarsete tsoonide ja veresoonte infiltratsiooni tuvastamine (sümptom „usurisatsioon“, sümptom „känd“ jne). Ülaltoodud tunnuseid saab tuvastada peamiselt siis, kui kasvaja läbimõõt ulatub 5 cm-ni või rohkem. Pankreasevähi ja kroonilise pankreatiidi pseudotumoraalse vormi diferentsiaaldiagnostika on keeruline, mille angiograafilised tunnused langevad kokku 10% juhtudest. Angiograafiaga kaasnevad tüsistused peaaegu 7%-l juhtudest.

Kuid igal aastal suureneb kõhunäärme peajuha ja koe otsese uurimise võimalus, instrumentaalsed uuringumeetodid täiustuvad ja suurendavad oluliselt diagnoosi täpsust. Viimase 20-15 aasta jooksul on arenenud ja üha laialdasemalt levivad ultraheli ja kompuutertomograafia meetodid praktiliselt asendanud keerulised ja mitte täiesti ohutud meetodid, suurendades oluliselt kõhunäärmevähi diagnoosimise täpsust. Nende meetodite abil tuvastatakse kõhunäärme fokaalsed moodustised läbimõõduga 1,5-2 cm ja rohkem peaaegu 100% täpsusega (ekslikud järeldused on haruldased ja moodustavad vaid mõne protsendi juhtudest). Veelgi täpsem on MRI-meetod, mis võimaldab tuvastada elundis fokaalseid moodustisi läbimõõduga vaid paar millimeetrit. Selle uuringu seadmed on aga väga kallid ja praegu saadaval ainult suurimates haiglates ja diagnostikakeskustes.

Kõhunäärme skaneerimise meetod radioaktiivse ⁷⁵ 8e-metioniiniga, mis akumuleerub kõhunäärmes suhteliselt hästi, kuid mida praegu harva kasutatakse. Kõhunäärme vähi korral esinevad fokaalsed defektid ja muud muutused avastatakse ehhograafia abil üsna hästi. Ultraheli suureks eeliseks lisaks kõrgele diagnostilisele täpsusele on korduva kasutamise võimalus ilma patsiendile kahju tekitamata ning mõnikord vajadusel ka patoloogilise protsessi dünaamikas hindamine – ja mitmekordne kasutamine. Ehhograafia abil on võimalik tuvastada kasvaja metastaase maksas ja mõnedes teistes organites. Ultraheli kasutatakse nii kõhunäärmevähi esialgseks kui ka lõplikuks diagnoosimiseks. Ultraheli või kompuutertomograafia kontrolli all tehakse vajadusel kõhunäärme punktsioonbiopsia ja maksametastaaside kahtluse korral maksa biopsia. Kõhunäärmepea vähi korral gastroduodenoskoopia abil on võimalik märgata mõningaid kaudseid märke, mis võimaldavad kahtlustada seda haigust: mao ja kaksteistsõrmiksoole tagumise seina deformatsioon, taane ja peristaltika häired, mis ümbritsevad kõhunäärmepead. Seda meetodit ei kasutata praegu peaaegu kunagi spetsiaalselt selle haiguse diagnoosimiseks tulemuste ebatäpsuse tõttu. Patsiendi indikatiivse diagnostilise läbivaatuse käigus, kui diagnoos on ebaselge, kuid esineb ebamääraseid düspeptilisi kaebusi, valu ülakõhus, võimaldab see meetod mõnel juhul kahtlustada kõhunäärme pea kasvajalist kahjustust ja annab arstile võimaluse koostada plaan spetsiaalsete sihipäraste uuringute läbiviimiseks. Mõnel juhul kasutatakse ERCP meetodit, mille puhul süstitakse kontrastainet peajuhasse ja selle harudesse spetsiaalse kateetri kaudu, kasutades kaasaegseid painduvaid duodenofibroskoope. Hiljem tehtud röntgenpildid võivad paljastada ka mõnede juhade "katkestusi" (mittetäitumist) ja kasvaja infiltratsiooni koldeid. ERCP on üks suhteliselt täpsemaid meetodeid kõhunäärmevähi diagnoosimiseks; see aitab panna õige diagnoosi peaaegu 90% juhtudest. ERCP läbiviimisel saab võtta materjali tsütoloogiliseks uuringuks. BSD kateetri abil ja kontrastaine manustamisel on võimalik tuvastada peajuha peamiste läbipääsude hävimist ja määrata obstruktsiooni koht kollatõve korral. Tuumori korral on juhades tuvastatud neli peamist muutuste tüüpi:

1. paus;
2. stenoos;
3. "paljas kanal";
4. külgmiste kanalite hävimine, kusjuures peamine kanal jääb muutumatuks.

Ligikaudu 3% juhtudest võib uuringuga kaasneda tüsistusi (isegi ägeda pankreatiidi kujul), vastavalt erinevatele autoritele.

Laparoskoopia ajal ei ole kõhunääre tavaliselt visualiseerimiseks ligipääsetav ja diagnoos pannakse kaudsete tunnuste põhjal.

Kõige keerulisemates diagnostilistes olukordades on vaja pöörduda diagnostilise laparotoomia poole. Kuid isegi nendel juhtudel on suuri raskusi: 9%-l meie vaadeldud patsientidest ei tuvastatud laparotoomia ajal näärmevähki; sarnaste raskustega võib kokku puutuda ka dissektor enne kasvajamassi hoolikat dissekteerimist ja analüüsi.

Eduka vähidiagnostika oluline eeldus tulevikus on seroloogilise meetodi kasutuselevõtt ehk onkofetaalse pankrease antigeeni, α-fetoproteiini, määramine. Selle määramise standardmeetodeid hakatakse praegu juba kasutama suurtes diagnostilistes onkoloogilistes ja gastroenteroloogilistes asutustes.

Viimastel aastatel ilmunud väga suur hulk diagnostilisi meetodeid, mis hõlbustavad kõhunäärmevähi avastamist, seab arsti kohati keerulisse olukorda. Tekivad küsimused: kuidas optimaalselt koostada diagnostilise otsingu plaan, milliseid instrumentaalseid ja diagnostilisi meetodeid tuleks esmalt kasutada kõhunäärme kasvajalise kahjustuse kahtluse korral ja milliseid hiljem, kui diagnoos jääb ebaselgeks, st kuidas määrata patsiendi laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute järjekord, et panna täpne diagnoos võimalikult lühikese aja jooksul ja samal ajal tagada patsiendile võimalikult kõrge ohutus (arvestades, et paljud invasiivsed ja kiiritusmeetodid võivad üksikjuhtudel põhjustada teatud tüsistusi, olenemata nende uuringute läbiviija kogemusest).

Seega on esiteks vaja kasutada mitteinvasiivseid diagnostikameetodeid. Sellega seoses väärivad tähelepanu esmalt ultraheli, seejärel röntgenuuring, kompuutertomograafia ja näärme eksokriinse funktsiooni määramine. Angiograafia ja ERCP, laparoskoopia ning muud invasiivsed ja üsna keerulised ning patsiendile ohtlikud uuringumeetodid tehakse tavaliselt siis, kui kirurgiline sekkumine on võimalik või vajalik ning nende kasutamisel ei ole tõsiseid vastunäidustusi. Seda põhimõtet järgivad kõik kogenud arstid, kuigi diagnostiliste meetodite rakendamise järjestuse mõningad muutused võivad tuleneda haiguse avaldumise ja kulgu kliinilistest tunnustest, samuti teatud diagnostiliste meetodite kasutamise kohalikest võimalustest.

Diferentsiaaldiagnoos

Nagu näidatud, võib kõhunäärmevähk kulgeda äärmiselt mitmekesise kliinilise pildiga, imiteerides mitmesuguseid teisi haigusi ( maovähk, sapikivitõbi, mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavand, nimme-ristluu radikuliit, viirushepatiit - ikterilised vormid, subdiafragma abstsess jne). Seetõttu on selle haiguse diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnoosimine sageli äärmiselt keeruline.

Kõige sagedamini tuleb diferentsiaaldiagnostikat teha subhepaatilise kollatõve korral kõhunäärmepea kasvaja, mis surub kokku ja kasvab ühisesse sapijuhasse, ning sapikivi vahel, mis on põhjustanud selle ummistuse. Alati tuleb arvestada, et sapikivitõve korral tekivad ühise sapijuha ummistus kiviga ja kollatõbi pärast rasket sapikoolikute hoogu, mis ei ole kõhunäärmevähile tüüpiline. Vähi ultraheli ja kompuutertomograafia abil saab tuvastada kõhunäärmes tihenduskolde (või mitu koldet). Klassikaline diferentsiaaldiagnostiline tunnus on Courvoisieri sümptom: see on tavaliselt positiivne kõhunäärmevähi korral ja negatiivne ühise sapijuha ummistuse korral kiviga (kuna sapipõis on tavaliselt armistunud kortsus varasema pikaajalise kalkulaarse koletsüstiidi tõttu ). See sümptom avastatakse palpatsiooni teel 27,8%-l kõhunäärmepeavähiga patsientidest. Kaasaegsed diagnostikameetodid – ultraheli, kompuutertomograafia – võimaldavad tuvastada või kinnitada sapipõie suurenemist kõigil selle tegeliku suurenemise juhtudel (tuleb meeles pidada, et kui patsient põdes sapikivitõbe koos sapikoolikute ja koletsüstiidi sagedaste ägenemistega juba ammu enne kõhunäärmevähi teket, võib tema sapipõis olla põletikulise armistumisprotsessi tõttu kortsus ning sapijuha ummistuse korral kiviga see lahti ühendub). Needsamad uuringud võimaldavad kindlaks teha kivide olemasolu sapipõies, kasvaja metastaase maksas ja muid patoloogilisi muutusi.

Enamasti on BSD vähil samad peamised sümptomid kui pankrease peavähil, kuid see põhjustab sageli soolestiku verejooksu. Diagnoosi kinnitab duodenofibroskoopia koos sihipärase kasvaja biopsiaga. Obstruktiivset kollatõbe võib põhjustada ka maksajuhade, ühise sapijuha (mis on suhteliselt haruldane, kuid mida ei tohiks unustada) kasvaja kahjustus või sapipõie kasvav kasvaja. Kollatõbi võib olla ka adhesiooniprotsessi tagajärg, millega kaasneb sapijuhade ahenemine (pärast koletsüstektoomiat, mao resektsiooni jne), juhade kokkusurumine maksa hilumis suurenenud lümfisõlmede poolt jne. Seetõttu on tänapäevaste, üsna informatiivsete meetodite abil alati vaja selgitada sapi väljavooluhäire lokaliseerimist ja põhjust.

Kõhunäärme krooniline põletik võib põhjustada ka sapijuhade stenoosi ja kokkusurumist. Kasvaja diferentsiaaldiagnoosimiseks on vaja meeles pidada, et muutused näärmejuhades on kroonilise pankreatiidi korral sagedasemad; esinevad tsüstilised laienemised; ühise sapijuha distaalse osa ahenemine algab tavaliselt sapijuhast endast.

Kõhunäärme fokaalsed kahjustused võivad olla põhjustatud teiste organite pahaloomuliste kasvajate metastaasidest (suhteliselt haruldased, sagedamini maost), healoomulistest kasvajatest, kõhunäärme tsüstist või mitmest tsüstist, süüfilise igemetest ja mõnedest muudest haigustest, mida tuleks diferentsiaaldiagnostikas samuti arvesse võtta. Patsiendi põhjalik uurimine ülalmainitud kaasaegsete meetodite abil hõlbustab õiget diagnoosimist.

Kõhunäärmevähi ikterilise vormi diferentsiaaldiagnostika põhineb klassikalistel maksa- ja subhepaatilise ikteruse erinevuste tunnustel; vajadusel tehakse kõhunäärme ultraheli ja kompuutertomograafia; kahtluste korral määratakse vereseerumis hepatiidi antigeenid ja nende antikehad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]