Alatoitlus on 21. sajandi terav probleem.

Alatoitumus on alatoitluse vorm. Alatoitumus võib tuleneda ebapiisavast toitainete tarbimisest, imendumishäirest, ebanormaalsest ainevahetusest, toitainete kadumisest kõhulahtisuse tõttu või suurenenud toitumisvajadusest (nagu vähi või infektsiooni korral).

Alatoitumus progresseerub järk-järgult; iga staadiumi teke võtab tavaliselt kaua aega. Esmalt muutuvad toitainete tasemed veres ja kudedes, seejärel toimuvad rakusisesed muutused biokeemilises funktsioonis ja struktuuris. Lõpuks ilmnevad nähud ja sümptomid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Alatoitumuse riskifaktorid

Alatoitumus on seotud paljude häirete ja asjaoludega, sealhulgas vaesuse ja sotsiaalse ebasoodsa olukorraga. Selle esinemise oht on teatud aegadel (imikueas, varases lapsepõlves, noorukieas, raseduse ajal, rinnaga toitmise ajal, vanaduses) ka suurem.

Imiku- ja lapsepõlv. Imikud ja lapsed on eriti vastuvõtlikud toitumisvaegusele oma suure energia- ja oluliste toitainete vajaduse tõttu. K-vitamiini puudulikkusega vastsündinutel võib tekkida vastsündinu hemorraagiline haigus, mis on eluohtlik häire. Ainult rinnapiimatoidul oleval imikul võib tekkida B12-vitamiini puudulikkus, _kui ema on range taimetoitlane. Alatoitunud imikutel ja lastel on oht valgu-energia alatoitumuse, rauapuuduse, folaadipuuduse, A-vitamiini, C-vitamiini, vasepuuduse ja tsingipuuduse tekkeks. Puberteedieas suureneb toitumisvajadus, kuna üldine kasvukiirus kiireneb. Tüdrukute ja noorte naiste alatoitumus võib olla tingitud neile iseloomulikust neurogeensest anoreksiast.

Rasedus ja imetamine. Toitainetevajadus suureneb raseduse ja imetamise ajal. Raseduse ajal võivad esineda kõrvalekalded tavapärasest toitumisest, sealhulgas pika (mittetoitainete, näiteks savi ja aktiivsöe tarbimine). Rauavaegusaneemia on üsna levinud, nagu ka folaadivaegusaneemia, eriti naistel, kes on võtnud suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid.

Vanadus. Vananemine, isegi haiguse või toitumisvaeguse puudumisel, põhjustab sarkopeeniat (progresseeruv lihasmassi vähenemine), mis algab pärast 40. eluaastat ja mille lõpptulemuseks on meestel umbes 10 kg ja naistel 5 kg lihasmassi vähenemine. Põhjuste hulka kuuluvad vähenenud füüsiline aktiivsus ja toidutarbimine ning tsütokiinide (eriti interleukiin-6) taseme tõus. Meestel põhjustab sarkopeeniat ka androgeenide taseme langus. Vananedes vähenevad basaalne ainevahetus (peamiselt lihasmassi vähenemise tõttu), kehakaal, pikkus ja skeleti mass ning keskmine rasvamass (protsendina kehamassist) suureneb meestel umbes 20–30% ja naistel 27–40%.

20.–80. eluaastani väheneb toidu tarbimine, eriti meestel. Vananemisprotsessist tingitud anoreksial endal on palju põhjuseid: maopõhja adaptiivne lõdvestumine väheneb, koletsüstokiniini sekretsioon ja aktiivsus suureneb, mis põhjustab küllastustunnet, ning leptiini (adipotsüütide poolt toodetava anoreksiahormooni) vabanemine suureneb. Lõhna- ja maitsemeele vähenemine vähendab söömisrõõmu, kuid tavaliselt vaid veidi tarbitava toidu hulka. Anoreksial võivad olla ka muud põhjused (näiteks üksindus, võimetus toitu osta ja valmistada, dementsus, mõned kroonilised haigused, teatud ravimite tarvitamine). Tüüpiline alatoitluse põhjus on depressioon. Mõnikord segavad söömist neurogeenne anoreksia, paranoia või maniakaalsed seisundid. Hambaprobleemid piiravad toidu närimis- ja seejärel seedimis- ning omastamisvõimet. Sagedane põhjus on ka neelamisraskused (nt krampide, insultide, muude neuroloogiliste häirete, söögitoru kandidoosi või kserostoomia tõttu). Vaesus või funktsionaalne häire piirab juurdepääsu toitainete omastamisele.

Hooldekodudes elavatel inimestel on eriti suur oht valgu-energia alatoitumise sündroomi (PEMS) tekkeks. Nad on sageli desorienteeritud ega suuda väljendada, et nad on näljased või millist toitu nad eelistavad. Nad ei pruugi olla füüsiliselt võimelised ise sööma. Nad võivad olla väga aeglased närimisel või neelamisel ning teisel inimesel võib olla tüütu neile piisavalt toitu anda. D-vitamiini ebapiisav tarbimine ja imendumine, samuti ebapiisav päikese käes viibimine, põhjustavad osteomalaatsiat.

Erinevad haigused ja meditsiinilised protseduurid. Diabeet, mõned kroonilised seedetrakti haigused, soole resektsioonid ja mõned muud seedetrakti operatsioonid põhjustavad rasvlahustuvate vitamiinide, B-vitamiini, kaltsiumi ja raua imendumise halvenemist. Tsöliaakia, pankrease puudulikkus või muud haigused võivad põhjustada imendumishäireid. Imendumise vähenemine võib kaasa aidata rauapuuduse ja osteoporoosi tekkele. Maksahaigus kahjustab A- ja B-vitamiinide kogunemist ning häirib valkude ja energiaallikate ainevahetust. Neerupuudulikkus soodustab valkude, raua ja D-vitamiini puudust. Ebapiisav toitumine võib põhjustada anoreksiat vähi-, depressiooni- ja AIDS-i põdevatel patsientidel. Infektsioonid, trauma, hüpertüreoos, ulatuslikud põletused ja pikaajaline palavik suurendavad ainevahetusvajadust.

Taimetoitlaste toitumine. Rauapuudus võib esineda "muna-piima" taimetoitlastel (kuigi selline dieet võib olla hea tervise garantii). Rangetel taimetoitlastel võib tekkida B12-vitamiini _puudus, kui nad ei tarbi pärmiekstrakte ega Aasia stiilis kääritatud toite. Samuti on neil vähenenud kaltsiumi, raua ja tsingi tarbimine. Ainult puuviljadest koosnev dieet ei ole soovitatav, kuna selles on puudus valkudest, naatriumist ja paljudest mikrotoitainetest.

Moedieedid. Mõned moedieedid põhjustavad vitamiinide, mineraalide ja valkude puudust, südame-, neeru- ja ainevahetushäireid ning mõnikord surma. Väga madala kalorsusega dieedid (<400 kcal/päevas) ei suuda pikas perspektiivis tervist säilitada.

Ravimid ja toidulisandid. Paljud ravimid (nt isu vähendajad, digoksiin) vähendavad isu, teised aga kahjustavad toitainete imendumist või ainevahetust. Mõnedel ravimitel (nt isu stimuleerivatel ainetel) on kataboolne toime. Teatud ravimid võivad kahjustada paljude toitainete imendumist; näiteks krambivastased ravimid võivad kahjustada vitamiinide imendumist.

Alkoholi- või narkosõltuvus. Alkoholi- või narkosõltuvusega patsiendid võivad oma toitumisvajadusi eirata. Samuti võib olla häiritud toitainete imendumine ja ainevahetus. Intravenoossed narkomaanid jäävad sageli alatoidetuks, nagu ka alkohoolikud, kes tarbivad päevas üle ühe liitri kange alkoholi. Alkoholism võib põhjustada magneesiumi, tsingi ja teatud vitamiinide, sealhulgas tiamiini puudust.

Alatoitumuse sümptomid

Sümptomid varieeruvad sõltuvalt toitumisvaeguse põhjusest ja tüübist.

Diagnoos põhineb nii haigusloo kui ka dieedi, füüsilise läbivaatuse, kehakoostise analüüsi ja valikuliste laboratoorsete testide tulemustel.

Anamnees. Anamnees peaks sisaldama küsimusi toidu tarbimise, hiljutiste kaalumuutuste ja alatoitluse riskitegurite, sh ravimite ja alkoholi tarvitamise kohta. Tahtmatu kaalulangus üle 10% tavapärasest kolme kuu jooksul viitab alatoitluse suurele tõenäosusele. Sotsiaalne anamnees peaks sisaldama küsimusi selle kohta, kas toidu jaoks on raha olemas ja kas patsient saab toitu osta ja valmistada.

Patsiendi organite ja süsteemide uurimisel on vaja keskenduda toitumisvaeguse sümptomitele. Näiteks peavalu, iiveldus ja diploopia võivad viidata A-vitamiini mürgistusele.

Füüsiline läbivaatus. Füüsiline läbivaatus peaks hõlmama pikkuse ja kaalu mõõtmist, rasva jaotumist ning lihasmassi antropomeetrilist määramist. Kehamassiindeks [KMI = kaal (kg)/pikkus (m)] korrigeerib kaalu pikkuse järgi. Kui patsiendi kaal on <80% eeldatavast pikkusest või kui KMI on <18, tuleks kahtlustada alatoitumust. Kuigi need leiud on abiks alatoitumuse diagnoosimisel, on need vähespetsiifilised.

Keha lihasmassi hindamiseks kasutatakse käsivarre ülaosa keskmise osa lihaspiirkonna pindala. See pindala arvutatakse triitsepsi nahavoldi paksuse (TSF) ja käsivarre ülaosa ümbermõõdu põhjal. Mõlemad mõõtmised tehakse samast kohast, patsiendi parema käe lõdvestunud asendis. Käsivarre ülaosa keskmise ümbermõõdu keskmine väärtus on meestel ligikaudu 32 + 5 cm ja naistel 28 ± 6 cm. Küünarvarre ülaosa keskmise osa lihaspiirkonna pindala ruutsentimeetrites arvutamise valem on esitatud eespool.

See valem kohandab ülemise käsivarre lihaspindala rasva ja luukoe osas. Keskmise ja ülemise käsivarre lihaspinna pindala on meestel -54 ±11 cm ja naistel 30 ±7 cm. Väärtus, mis on väiksem kui 75% sellest normist (sõltuvalt vanusest), näitab lihasmassi vähenemist. Seda mõõtmist mõjutavad füüsiline aktiivsus, geneetilised tegurid ja vanusega seotud lihaskaotus.

Füüsiline läbivaatus peaks keskenduma toitumisvaeguse spetsiifilistele sümptomitele. Tuleks otsida PEM-i sümptomeid (nt tursed, kahheksia, lööve). Läbivaatus peaks keskenduma ka selliste seisundite tunnustele, mis võivad soodustada toitumisvaegust, näiteks hambaprobleemid. Tuleks hinnata vaimset seisundit, sest depressioon ja kognitiivne langus võivad põhjustada kaalulangust.

Laialdaselt kasutatav täielik toitumishindamine (CNA) kasutab teavet patsiendi anamneesist (nt kaalulangus, toidutarbimise muutused, seedetrakti sümptomid), füüsilise läbivaatuse andmeid (nt lihas- ja nahaaluse rasva kadu, tursed, astsiit) ja arsti hinnangut patsiendi toitumisseisundi kohta. Valideeritud mini-toitumishindamist (MNA) kasutatakse laialdaselt ka vanemate täiskasvanute toitumisseisundi hindamiseks.

Alatoitumuse diagnoosimine

Vajalike laboriuuringute ulatus on ebaselge ja võib sõltuda patsiendi rahalisest olukorrast. Kui põhjus on ilmne ja seda saab korrigeerida (nt eluohtlik olukord), on uuringutest vähe kasu. Teised patsiendid vajavad üksikasjalikumat hindamist.

Alatoitumuse tunnused ja sümptomid

Regioon/süsteem	Sümptom või märk	Defitsiit
Üldine välimus	Kahheksia	Energia
Nahk	Lööve	Palju vitamiine, tsinki, asendamatuid rasvhappeid
	Lööve päikese käes avatud aladel	Niatsiin (pellagra)
	Verevalumite tekkimise lihtsus	C- või K-vitamiin
Juuksed ja küüned	Juuste hõrenemine või väljalangemine	Valk
	Juuste enneaegne hallinemine	Seleen
	"Lusikakujulised" küüned	Raud
Silmad	"Öine pimedus"	A-vitamiin
	Keratomalatsia	A-vitamiin
Suu	Keiliit ja glossiit	Riboflaviin, niatsiin, püridoksiin, raud
	Veritsevad igemed	C-vitamiin, riboflaviin
Jäsemed	Turse	Valk
Närvisüsteem	Käte ja jalgade paresteesia ja tuimus	Tiamiin
	Krambid	Ca, Mg
	Kognitiivsed ja sensoorsed häired	Tiamiin (beriberi), niatsiin (pellagra), püridoksiin, B-vitamiin
	Dementsus	Tiamiin, niatsiin, B-vitamiin
Lihas-skeleti Süsteem	Lihasmassi kadu	Valk
	Luude deformatsioonid (kõverdunud jalad, deformeerunud põlveliigesed, selgroo kõverus)	D-vitamiin, Ca
	Luude haprus	D-vitamiin
	Liigeste valu ja turse	C-vitamiin
Seedetrakt	Kõhulahtisus	Valk, niatsiin, foolhape, B-vitamiin
	Kõhulahtisus ja maitsetundlikkuse häired	Tsink
	Düsfaagia ja valu neelamisel (Plummer-Vinsoni sündroom)	Raud
Endokriinne	Suurenenud kilpnääre	Jood

Täiskasvanute keskmise ülemise käsivarre lihaspiirkond

Standard (%)	Mehed (%)	Naised (%)	Lihasmass
100 ±20	54±11	30±7	Piisav
75	40	22	Vastuvõetav
60	32	18	Kurnatus
50	27	15	Kahheksia

Küünarvarre kesk- ja ülakeha keskmine lihasmass ± 1 standardhälve. Põhineb riiklike tervise- ja toitumisuuringute I ja II andmetel.

Kõige sagedamini kasutatav laboritest on seerumi valgu mõõtmine. Albumiini ja teiste valkude [nt prealbumiini (transtüretiini), transferriini, retinooli siduva valgu] vähenemine võib viidata valgupuudulikkusele või postmenopausaalsele endoteelile (PEM). Alatoitumuse progresseerudes langeb albumiini tase aeglaselt; prealbumiini, transferriini ja retinooli siduva valgu tase langeb kiiresti. Albumiini mõõtmine on suhteliselt odav ja ennustab haigestumust, suremust ja surmajuhtumeid paremini kui teised valgud. Albumiini taseme korrelatsioon haigestumuse ja suremusega võib aga olla tingitud nii toitumisest kui ka mittetoitumisest tulenevatest teguritest. Põletik tekitab tsütokiine, mis põhjustavad albumiini ja teiste toiduvalgu markerite lahkumist vereringest ja sisenemist kudedesse, vähendades nende seerumitaset. Kuna prealbumiini, transferriini ja retinooli siduva valgu tase väheneb nälgimise ajal kiiremini kui albumiini tase, kasutatakse nende mõõtmist mõnikord ägeda nälgimise diagnoosimiseks või raskusastme hindamiseks. Siiski pole selge, kas need on tundlikumad või spetsiifilisemad kui albumiin.

Lümfotsüütide koguarvu saab arvutada ja see sageli väheneb alatoitumuse süvenedes. Alatoitumus viib CD4 ⁺ T-rakkude olulise vähenemiseni, seega on see mõõtmine kasulik patsientidele, kellel pole AIDSi.

Antigeenidega nahatestid aitavad tuvastada nõrgenenud rakulist immuunsust PEM-i ja mõnede teiste alatoitumusega seotud häirete korral.

Teisi laborikatseid (vitamiinide ja mineraalide taseme mõõtmised) kasutatakse valikuliselt teatud tüüpi puudusseisundite diagnoosimiseks.

[ 5 ], [ 6 ]