Bronhiaalastma rünnaku kontrollimine

Erakorraline ravi

Bronhiaalastma rünnaku peatamiseks kasutatavate ravimite toimemehhanismi on kirjeldatud artiklis " Bronhiaalastma ravi ".

Mitteselektiivsed adrenergilised agonistid

Mitteselektiivsed adrenergilised ained stimuleerivad beeta1-, beeta2- ja alfa-adrenergilisi retseptoreid.

Adrenaliin on bronhiaalastma rünnaku peatamiseks valitud ravim tänu ravimi kiirele peatavale toimele.

Täiskasvanud patsientidel astmahoo ajal on adrenaliini subkutaanne manustamine annuses 0,25 mg (st 0,25 ml 0,1% lahust) iseloomulik järgmistele tunnustele: toime algus - 15 minuti pärast; maksimaalne toime - 45 minuti pärast; toime kestus - umbes 2,5 tundi; maksimaalne väljahingatava õhu voolukiirus (MEAF) suureneb 20%; südame löögisageduse muutusi ei täheldata; süsteemne diastoolne vererõhk langeb veidi.

0,5 mg adrenaliini süstimine annab sama efekti, kuid järgmiste omadustega: toime kestus pikeneb 3 tunnini või rohkem; keskmine arteriaalne rõhk suureneb 40%; südame löögisagedus tõuseb veidi.

SA Sun (1986) soovitab bronhiaalastmahoo leevendamiseks manustada adrenaliini subkutaanselt järgmistes annustes, olenevalt patsiendi kehakaalust:

• alla 60 kg - 0,3 ml 0,1% lahust (0,3 mg);
• 60–80 kg – 0,4 ml 0,1% lahust (0,4 mg);
• üle 80 kg - 0,5 ml 0,1% lahust (0,5 mg).

Kui efekti ei ole, korratakse adrenaliini manustamist samas annuses 20 minuti pärast; adrenaliini võib uuesti manustada mitte rohkem kui 3 korda.

Adrenaliini subkutaanne manustamine on astmahoo ajal patsientide esmaseks raviks valitud ravim.

Adrenaliini manustamine ei ole soovitatav eakatele südame isheemiatõve, hüpertensiooni, parkinsonismi või toksilise struumaga patsientidele võimaliku vererõhu tõusu, tahhükardia, suurenenud treemori, agiteerituse ja mõnikord müokardi isheemia süvenemise tõttu.

Efedriin - seda saab kasutada ka bronhiaalastma rünnaku leevendamiseks, kuid selle toime on vähem väljendunud, see algab 30–40 minuti pärast, kuid kestab veidi kauem, kuni 3–4 tundi. Bronhiaalastma leevendamiseks manustatakse subkutaanselt või intramuskulaarselt 0,5–1,0 ml 5% lahust.

Efedriini ei tohi kasutada patsientidel, kellel adrenaliin on vastunäidustatud.

Selektiivsed või osaliselt selektiivsed beeta2-adrenergilised agonistid

Selle alarühma ravimid stimuleerivad selektiivselt beeta2-adrenergilisi retseptoreid ja põhjustavad bronhide lõõgastumist, ei stimuleeri või peaaegu ei stimuleeri müokardi beeta1-adrenergilisi retseptoreid (kui neid kasutatakse vastuvõetavates optimaalsetes annustes).

Alupent (astmopent, ortsiprenaliin) - kasutatakse doseeritud aerosoolina (1-2 sügavat hingetõmmet). Toime algab 1-2 minuti pärast, rünnak peatub täielikult 15-20 minuti pärast, toime kestus on umbes 3 tundi. Kui rünnak taastub, inhaleeritakse sama annus. Alupendi võib kasutada 3-4 korda päevas. Bronhiaalastma rünnaku peatamiseks võib kasutada ka 1 ml 0,05% Alupendi lahuse subkutaanset või intramuskulaarset manustamist, võimalik on ka intravenoosne tilguti manustamine (1 ml 0,05% lahust 300 ml 5% glükoosilahuses kiirusega 30 tilka minutis).

Alupent on osaliselt selektiivne beeta2-adrenergiline agonist, mistõttu on ravimi sagedase sissehingamise korral võimalik südamepekslemine ja ekstrasüstoolia.

Salbutamool (Ventolin) - kasutatakse astmahoo peatamiseks, kasutatakse doseeritud aerosooli - 1-2 inhalatsiooni. Rasketel juhtudel, kui 5 minuti pärast ei ole mõju, võib teha veel 1-2 inhalatsiooni. Lubatud päevane annus on 6-10 ühekordset inhalatsiooniannust.

Ravimi bronhodilateeriv toime algab 1-5 minuti pärast. Maksimaalne efekt ilmneb 30 minuti pärast, toime kestus on 2-3 tundi.

Terbutaliin (Bricanil) on selektiivne beeta2-adrenergiline agonist, mida kasutatakse bronhiaalastmahoo leevendamiseks doseeritud aerosooli kujul (1-2 inhalatsiooni). Bronhodilataatori efekt ilmneb 1-5 minuti pärast, maksimaalne 45 minuti pärast (mõnedel andmetel 60 minuti pärast), toime kestus on vähemalt 5 tundi.

Pärast terbutaliini sissehingamist ei ole südame löögisageduse ja süstoolse vererõhu olulisi muutusi. Bronhiaalastma rünnaku peatamiseks võib seda kasutada ka intramuskulaarselt - 0,5 ml 0,05% lahust kuni 4 korda päevas.

Inoliin on selektiivne beeta2-adrenergiline agonist, mida kasutatakse bronhiaalastma rünnaku leevendamiseks mõõdetud aerosoolide kujul (1-2 inhalatsiooni), samuti subkutaanselt - 1 ml (0,1 mg).

Ipradol on selektiivne beeta2-adrenergiline agonist, mida kasutatakse bronhiaalastma rünnaku leevendamiseks mõõdetud aerosooli kujul (1-2 inhalatsiooni) või intravenoosselt tilgutades 2 ml 1% lahust.

Berotek (fenoterool) on osaliselt selektiivne beeta2-adrenergiline agonist, mida kasutatakse bronhiaalastmahoo leevendamiseks doseeritud aerosooli kujul (1-2 inhalatsiooni). Bronhodilateeriva toime algus on täheldatud 1-5 minuti pärast, maksimaalne efekt on 45 minuti pärast, toime kestus on 5-6 tundi (isegi kuni 7-8 tundi).

Yu.B. Belousov (1993) peab Berotekit valitud ravimiks selle piisava toimeaja tõttu.

Kombineeritud beeta2-adrenergilised agonistid

Berodual on beeta2-adrenergilise agonisti fenoterooli (berotek) ja antikolinergilise atropiini derivaadi iprapropiumbromiidi kombinatsioon. Seda toodetakse doseeritud aerosoolina ja seda kasutatakse astmahoo leevendamiseks (1-2 inhalatsiooni). Vajadusel võib ravimit inhaleerida kuni 3-4 korda päevas. Ravimil on väljendunud bronhe laiendav toime.

Ditek on kombineeritud doseeritud aerosool, mis koosneb fenoteroolist (berotek) ja nuumrakkude stabilisaatorist - intal. Diteki abil on võimalik peatada kerge ja mõõduka raskusega bronhiaalastma hooge (1-2 aerosooli inhalatsiooni), kui efekti ei ole, võib inhalatsiooni 5 minuti pärast samas annuses korrata.

Beeta1- ja beeta2-adrenergiliste stimulantide kasutamine

Isodriin (isoproterenool, novodriin) - stimuleerib beeta1- ja beeta2-adrenoretseptoreid ning seeläbi laiendab bronhe ja kiirendab südame löögisagedust. Bronhiaalastma hoo leevendamiseks kasutatakse seda doseeritud aerosoolidena 125 ja 75 mcg ühe annusena (1-2 inhalatsiooni), maksimaalne päevane annus on 1-4 inhalatsiooni 4 korda päevas. Mõnel juhul on võimalik annuste arvu suurendada 6-8 korrani päevas.

Tuleb meeles pidada, et ravimi üleannustamise korral võivad tekkida rasked arütmiad. Ravimi kasutamine südame isheemiatõve, samuti raske kroonilise vereringepuudulikkuse korral on sobimatu.

Ravi eufülliiniga

Kui 15-30 minutit pärast adrenaliini või muude beeta2-adrenergiliste retseptorite stimulantide kasutamist bronhiaalastma rünnak ei leevendu, tuleb alustada eufülliini intravenoosset manustamist.

Nagu ME Gershwin märgib, mängib eufülliin pöörduva bronhospasmi ravis keskset rolli.

Eufilliin on saadaval 10 ml 2,4% lahuse ampullides, st 1 ml lahust sisaldab 24 mg eufilliini.

Eufülliini manustatakse intravenoosselt algul annuses 3 mg/kg ja seejärel infundeeritakse säilitusannus intravenoosselt kiirusega 0,6 mg/kg/h.

SA Sani (1986) sõnul tuleb eufülliini manustada intravenoosselt tilguti kaudu:

• annuses 0,6 ml/kg tunnis patsientidele, kes on varem saanud teofülliini;
• annuses 3–5 mg/kg 20 minuti jooksul isikutele, kes ei ole teofülliini saanud, ja seejärel minna üle säilitusannusele (0,6 mg/kg 1 tunni jooksul).

Eufülliini manustatakse intravenoosselt tilguti kaudu kuni seisundi paranemiseni, kuid teofülliini kontsentratsiooni veres kontrolli all. Teofülliini terapeutiline kontsentratsioon veres peaks olema vahemikus 10–20 mcg/ml.

Kahjuks ei ole praktikas alati võimalik määrata teofülliini sisaldust veres. Seetõttu tuleb meeles pidada, et aminofülliini maksimaalne ööpäevane annus on 1,5–2 g (st 62–83 ml 2,4% aminofülliini lahust).

Bronhiaalastma rünnaku peatamiseks ei ole alati vaja manustada seda eufülliini päevaannust; selline vajadus tekib astmaatilise seisundi tekkimisel.

Kui teofülliini kontsentratsiooni veres ei ole võimalik määrata ja puuduvad automatiseeritud süsteemid - pumbad, mis reguleerivad ravimi manustamist etteantud kiirusega, saate teha järgmist.

Näide.

70 kg kaaluval patsiendil, kes ei saanud teofülliini, tekkis bronhiaalastma hoog.

Esmalt manustame eufülliini intravenoosselt annuses 3 mg/kg ehk 3x70= 210 mg (umbes 10 ml 2,4% eufülliini lahust), 10-20 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses väga aeglaselt 5-7 minuti jooksul või intravenoosselt tilgutiga 20 minuti jooksul.

Pärast seda minnakse üle intravenoossele infusioonile säilitusannusega 0,6 mg/kg/h, st 0,6 mg χ 70 = 42 mg/h ehk ligikaudu 2 ml 2,4% lahust tunnis (4 ml 2,4% lahust 240 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses kiirusega 40 tilka minutis).

Ravi glükokortikoididega

Kui eufülliinist ei ole 1-2 tunni jooksul alates ülalmainitud säilitusannuse algusest mõju, alustatakse ravi glükokortikoididega. Intravenoosselt manustatakse jugavooluga 100 mg vees lahustuvat hüdrokortisooni (hemisuktsinaati või fosfaati) või 30-60 mg prednisolooni, mõnikord tuleb neid 2-3 tunni pärast uuesti manustada.

Kui pärast prednisolooni manustamist ei ole efekti, võib eufülliini uuesti manustada ja inhalatsioonidena kasutada beeta2-adrenergilisi stimulante. Nende ainete efektiivsus suureneb sageli pärast glükokortikoidide kasutamist.

Hapniku sissehingamine

Hapniku inhalatsioonid aitavad leevendada astmahooge. Niisutatud hapnikku hingatakse sisse ninakateetrite kaudu kiirusega 2–6 l/min.

Rindkere massaaž

Rindkere vibratsioonimassaaži ja nõelravi saab kasutada astmahoo kompleksses ravis, et saavutada kiirem efekt võrreldes teiste meetmetega.

Üldine raviplaan

SA Sun (1986) soovitab järgmisi meetmeid:

1. Hapniku sissehingamine ninakateetri kaudu kiirusel 2-6 l/min (hapnikku võib manustada ka maski kaudu).
2. Ühe beeta-adrenergilise ravimi väljakirjutamine:
   • adrenaliin subkutaanselt;
   • terbutaliinsulfaat subkutaanselt;
   • ortsiprenaliini sissehingamine.
3. Kui 15–30 minuti jooksul paranemist ei toimu, korratakse beeta-adrenergiliste ainete manustamist.
4. Kui 15-30 minuti pärast paranemist ei toimu, alustatakse eufilliini intravenoosset tilguti infusiooni.
5. Paranemise puudumine 1-2 tunni jooksul pärast eufilliini manustamise algust nõuab atropiini või atroventi täiendavat manustamist sissehingamise teel (mõõduka köhaga patsientidele) või intravenoossete kortikosteroidide (100 mg hüdrokortisooni või samaväärne kogus teist ravimit) manustamise teel.
6. Jätkake beeta-adrenergiliste ainete sissehingamist ja eufülliini intravenoosset manustamist.

Astmaatilise seisundi ravi

Astmaatiline seisund (AS) on ägeda hingamispuudulikkuse sündroom, mis tekib raske bronhide obstruktsiooni tagajärjel, mis on standardravile resistentne.

Astmaatilise seisundi üldtunnustatud definitsiooni ei ole. Kõige sagedamini tekib astmaatiline seisund bronhiaalastma, obstruktiivse bronhiidi korral. Võttes arvesse etioloogiat ja enne astmaatilise seisundi tekkimist läbi viidud ravimeetodeid, võib anda ka teisi astmaatilise seisundi definitsioone.

SA Suni (1986) järgi on astmaatiline seisund äge astmahoog, mille puhul ravi beeta-adrenergiliste ainete, vedeliku infusioonide ja eufülliiniga on ebaefektiivne. Astmaatilise seisundi teke nõuab ka teiste ravimeetodite kasutamist, kuna tekib vahetu ja tõsine oht elule.

Hitlari Doni (1984) järgi defineeritakse astmaatilise seisundi all bronhiaalastmaga patsiendi seisundi märgatavat, potentsiaalselt eluohtlikku halvenemist, mis ei allu tavapärasele ravile. See ravi peaks hõlmama kolme adrenaliini subkutaanset süsti 15-minutiliste intervallidega.

Sõltuvalt astma patogeneetilistest tunnustest eristatakse kolme varianti:

1. Aeglaselt arenev astmaatiline seisund, mis on põhjustatud bronhide põletikulise obstruktsiooni suurenemisest, tursest, röga paksenemisest, beeta2-adrenergiliste retseptorite sügavast blokaadist ja raskest glükokortikoidide puudulikkusest, mis süvendab beeta2-adrenergiliste retseptorite blokaadi.
2. Koheselt arenev astmaatiline seisund (anafülaktiline), mis on põhjustatud vahetu tüüpi hüperergilise anafülaktilise reaktsiooni tekkest koos allergia ja põletiku vahendajate vabanemisega, mis viib allergeeniga kokkupuutel täieliku bronhospasmi ja lämbumiseni.
3. Anafülaktoidne astmaatiline seisund, mis on põhjustatud reflekskolinergilisest bronhospasmist vastusena hingamisteede retseptorite ärritusele erinevate ärritajate poolt; histamiini vabanemine nuumrakkudest mittespetsiifiliste ärritajate mõjul (ilma immunoloogiliste mehhanismide osaluseta); primaarne bronhide hüperaktiivsus.

Kõik astmaatikuga patsiendid tuleb viivitamatult hospitaliseerida intensiivravi osakonda.

Aeglaselt areneva astmaatilise seisundi ravi

I etapp - sümpatomimeetikumide suhtes tekkinud resistentsuse etapp või suhtelise kompensatsiooni etapp

Ravi glükokortikoididega

Glükokortikoidide kasutamine on astma ravis kohustuslik, kui see eluohtlik seisund on diagnoositud.

Sellisel juhul on glükokortikoididel järgmine toime:

• taastada beeta2-adrenergiliste retseptorite tundlikkus;
• suurendada endogeensete katehhoolamiinide bronhodilateerivat toimet;
• kõrvaldada allergiline turse, vähendada bronhide põletikulist obstruktsiooni;
• vähendada nuumrakkude ja basofiilide hüperaktiivsust ning seega pärssida histamiini ja teiste allergia- ja põletikumediaatorite vabanemist;
• kõrvaldada hüpoksiast tingitud ägeda neerupealiste puudulikkuse oht.

Glükokortikoide manustatakse intravenoosselt süstimise või joa abil iga 3-4 tunni järel.

N. V. Putova soovitab kasutada prednisolooni annuses 60 mg iga 4 tunni järel, kuni astmaatiline seisund on kõrvaldatud (päevane annus võib ulatuda 10 mcg/kg patsiendi kehakaalust).

TA Sorokina (1987) soovituste kohaselt on prednisolooni algannus 60 mg; kui seisund ei parane järgmise 2-3 tunni jooksul, suurendatakse ühekordset annust 90 mg-ni või lisatakse prednisoloonile hüdrokortisoonhemisuktsinaati või fosfaati intravenoosselt annuses 125 mg iga 6-8 tunni järel.

Kui patsiendi seisund ravi alustamisega paraneb, jätkatakse prednisolooni manustamist annuses 30 mg iga 3 tunni järel, seejärel pikendatakse intervalle.

Viimastel aastatel on koos prednisolooni parenteraalse manustamisega seda välja kirjutatud suu kaudu annuses 30-40 mg päevas.

Pärast staatusest loobumist vähendatakse prednisolooni ööpäevaannust 20-25% võrra päevas.

1987. aastal avaldati Yu. V. Anshelevich'i meetod astmaatilise staatuse raviks. Intravenoosse prednisolooni algannus on 250–300 mg, mille järel jätkatakse ravimi manustamist juga-süstina iga 2 tunni järel annuses 250 mg või pidevalt tilgutades, kuni saavutatakse annus 900–1000 mg 6 tunni jooksul. Kui astmaatiline staatus püsib, tuleb prednisolooni manustamist jätkata annuses 250 mg iga 3–4 tunni järel koguannuses 2000–3500 mg 1–2 päeva jooksul, kuni saavutatakse leevendusefekt. Pärast astmaatilise staatuse leevendumist vähendatakse prednisolooni annust iga päev 25–50% võrreldes algannusega.

Ravi eufülliiniga

Eufülliin on astmaatilise seisundi leevendamiseks kõige olulisem ravim. Glükokortikoidide manustamise taustal suureneb eufülliini bronhe lõõgastav toime. Lisaks bronhe lõõgastavale toimele vähendab eufülliin rõhku kopsuvereringes, vähendab vere süsinikdioksiidi osarõhku ja vähendab trombotsüütide agregatsiooni.

Eufilliini manustatakse intravenoosselt algannuses 5-6 mg/kg (st ligikaudu 15 ml 2,4% lahust 70 kg kaaluvale inimesele), manustamine toimub väga aeglaselt 10-15 minuti jooksul, mille järel manustatakse ravimit intravenoosselt tilguti kiirusega 0,9 mg/kg tunnis (st ligikaudu 2,5 ml 2,4% lahust tunnis), kuni seisund paraneb, ja seejärel sama annust 6-8 tunni jooksul (säilitusannus).

Eufülliini intravenoosne tilkinfusioon ülalmainitud kiirusega on kõige mugavam teostada automaatse doseerimisseadme abil. Kui seda pole saadaval, saab lihtsalt iga tund süsteemi "süstida" umbes 2,5 ml 2,4% eufülliini lahust või määrata eufülliini intravenoosse tilkinfusiooni 10 ml 2,4% eufülliini 480–500 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses kiirusega 40 tilka minutis, sel juhul läheneb eufülliini infusioonikiirus 0,9 mcg/kg tunnis.

Astmaatilise seisundiga patsiendi abistamisel on lubatud manustada 1,5–2 g eufülliini päevas (62–83 ml 2,4% lahust).

Eufülliini asemel võib manustada sarnaseid ravimeid - diafülliini ja aminofülliini.

Infusioonravi

Seda viiakse läbi hüdratsiooni ja mikrotsirkulatsiooni parandamise eesmärgil. See ravi täiendab basaalrakkude ja rakuvälise vedeliku defitsiiti, kõrvaldab hemokontsentratsiooni, soodustab röga eritumist ja vedeldamist.

Infusioonravi viiakse läbi 5% glükoosi, Ringeri lahuse, isotoonilise naatriumkloriidi lahuse intravenoosse tilkinfusiooni teel. Raske hüpovoleemia ja madala arteriaalse rõhu korral on soovitatav manustada reopolüglütsiini. Infusioonravi kogumaht on esimesel päeval umbes 3-3,5 liitrit, järgnevatel päevadel - umbes 1,6 l/m2 kehapinna ^kohta, st umbes 2,5-2,8 liitrit päevas. Lahused on hepariniseeritud (2500 Ü hepariini 500 ml vedeliku kohta).

Intravenoosseid tilkinfusioone tehakse südame isheemiatõve (CVP) ja diureesi kontrolli all. CVP ei tohiks ületada 120 mm H2O ja diureesi kiirus peaks olema vähemalt 80 ml/tunnis ilma diureetikumideta.

Kui tsentraalne venoosne rõhk tõuseb 150 mm H2O-ni, tuleb intravenoosselt manustada 40 mg furosemiidi.

Samuti on vaja kontrollida vere elektrolüütide - naatriumi, kaaliumi, kaltsiumi, kloriidide - taset ja kui nende tase on normist kõrvalekaldunud, teha korrektsioone. Eelkõige tuleks manustatud vedelikule lisada kaaliumisoolasid, kuna astmaatiliste seisundite korral, eriti glükokortikoididega ravimisel, tekib sageli hüpokaleemia.

Hüpokseemia vastu võitlemine

Juba astmaatilise staatuse I staadiumis on patsientidel mõõdukas arteriaalne hüpokseemia (PaO260-70 mm Hg) ja normo- või hüpokapnia (PaCO2 on normaalne, st 35-45 mm Hg või alla 35 mm Hg).

Arteriaalse hüpokseemia leevendamine on astma kompleksravi kõige olulisem osa.

Sissehingatakse hapniku ja õhu segu, mille hapnikusisaldus on 35–40%; niisutatud hapnikku hingatakse sisse ninakateetrite kaudu kiirusega 2–6 l/min.

Hapniku sissehingamine on ägeda hingamispuudulikkuse asendusravi. See ennetab hüpokseemia kahjulikku mõju kudede ainevahetusprotsessidele.

Heeliumi-hapniku segu (75% heeliumi + 25% hapnikku) sissehingamine 40-60 minuti jooksul 2-3 korda päevas on väga efektiivne. Heeliumi-hapniku segu tungib oma väiksema tiheduse tõttu õhuga võrreldes kergemini halvasti ventileeritavatesse kopsupiirkondadesse, mis vähendab oluliselt hüpoksiemiat.

Meetmed rögaerituse parandamiseks

Astmaatilise seisundi domineerivaks patoloogiliseks protsessiks on bronhide obstruktsioon koos viskoosse rögaeritusega. Rögaerituse parandamiseks on soovitatav järgmine:

• infusioonravi dehüdratsiooni vähendamiseks ja lima vedeldamiseks;
• 10% naatriumjodiidi lahuse intravenoosne manustamine - 10 kuni 30 ml päevas; T. Sorokina soovitab seda manustada intravenoosselt kuni 60 ml päevas ja võtta ka 3% lahust suu kaudu, 1 supilusikatäis iga 2 tunni järel 5-6 korda päevas; naatriumjodiid on üks tõhusamaid mukolüütilisi rögalahtistiid. Verest vabanedes bronhide limaskesta kaudu põhjustab see nende hüpereemiat, suurenenud sekretsiooni ja röga vedeldamist, normaliseerib bronhide lihaste toonust;
• sissehingatava õhu täiendav niisutamine, mis aitab röga vedeldada ja välja köhida; sissehingatava õhu niisutamine saavutatakse vedeliku pihustamise teel; võite sisse hingata ka sooja auruga niisutatud õhku;
• Vaksami (lasolvani) intravenoosne või intramuskulaarne manustamine - 2-3 ampulli (15 mg ampulli kohta) 2-3 korda päevas ja ravimi suukaudne manustamine 3 korda päevas, 1 tablett (30 mg). Ravim stimuleerib pindaktiivse aine tootmist, normaliseerib bronhopulmonaalset sekretsiooni, vähendab röga viskoossust ja soodustab selle eritumist;
• Füsioteraapia meetodid, sealhulgas löökpillid ja rindkere vibratsioonmassaaž.

Atsidoosi korrigeerimine

Astmaatilise seisundi I staadiumis ei ole atsidoos väljendunud ja kompenseeritud, mistõttu sooda intravenoosne manustamine ei ole alati näidustatud. Kui aga vere pH on alla 7,2, on soovitatav manustada intravenoosselt aeglaselt umbes 150–200 ml 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahust.

Vere pH taseme hoidmiseks 7,25 juures on vaja regulaarselt mõõta.

Proteolüütiliste ensüümide inhibiitorite kasutamine

Mõnel juhul on astma kompleksravis soovitatav lisada proteolüütiliste ensüümide inhibiitoreid. Need ravimid blokeerivad allergia- ja põletikumediaatorite toimet bronhopulmonaalsüsteemis ning vähendavad bronhide seina turset. Kontrikali või trasülooli manustatakse intravenoosselt tilguti teel kiirusega 1000 Ü 1 kg kehakaalu kohta päevas 4 annusena 300 ml 5% glükoosis.

Hepariinravi

Hepariin vähendab trombemboolia tekkeriski (trombemboolia oht on tingitud dehüdratsioonist ja vere paksenemisest astma korral), omab desensibiliseerivat ja põletikuvastast toimet, vähendab trombotsüütide agregatsiooni ja parandab mikrotsirkulatsiooni.

Hepariini (vastunäidustuste puudumisel) on soovitatav manustada kõhu naha alla päevase annusega 20 000 RÜ, jagades selle 4 süstiks.

Sümpatomimeetikumide intravenoosne manustamine

Nagu eespool mainitud, iseloomustab astmaatilist seisundit resistentsus sümpatomimeetikumide suhtes. Siiski puudub nende ravimite suhtes ühemõtteline suhtumine. N. V. Putov (1984) juhib tähelepanu sellele, et astmaatiliste seisundite medikamentoosses ravis on adrenomimeetikumide kasutamine järsult piiratud või välistatud. G. B. Fedosejev ja G. P. Hlopotova (1988) usuvad, et sümpatomimeetikume saab kasutada bronhodilataatoritena, kui üledoosi ei esine.

SA Sun (1986) usub, et beeta-adrenergilisi aineid (näiteks isadriini) tuleks intravenoosselt manustada ainult kõige raskemate astmahoogude korral, mis ei reageeri tavapärastele ravimeetoditele, sealhulgas eufülliini, atropiini ja kortikosteroidide intravenoossele manustamisele.

X. Don (1984) juhib tähelepanu sellele, et progresseeruvat astmaatilist seisundit, mis ei allu ravile aminofülliini (eufülliini) intravenoosse manustamise, sümpatomimeetikumide inhaleerimise või glükokortikoidide intravenoosse infusiooniga, saab Shadrini intravenoosse manustamisega üsna edukalt ravida.

Tuleb märkida, et ülaltoodud ravi ajal muutuvad patsiendid sümpatomimeetikumide suhtes tundlikumaks ja kui järgitakse nende kasutamise reegleid, on võimalik saavutada tugev bronhodilateeriv toime.

Isadriiniga ravi tuleb alustada intravenoosse manustamisega annuses 0,1 mcg/kg minutis. Kui paranemist ei täheldata, tuleb annust järk-järgult suurendada 0,1 mcg/kg/min iga 15 minuti järel. Soovitatav on mitte ületada südame löögisagedust 130 lööki minutis. Isadriini intravenoosse manustamise mõju puudumist on täheldatud ligikaudu 15% patsientidest.

Ravi isadriiniga tuleks läbi viia ainult noortel patsientidel, kellel puudub samaaegne südamepatoloogia.

Peamised tüsistused on südame rütmihäired ja müokardi toksilis-nekrootilised muutused.

Isadriinravi ajal tuleb pidevalt jälgida südame löögisagedust ja vererõhku ning iga päev tuleb määrata müokardi ensüümide, eriti spetsiifiliste MB-CK isoensüümide tase veres.

Selektiivseid beeta2-adrenergilisi agoniste saab kasutada astma raviks. Arvestades nende võimet selektiivselt stimuleerida beeta2-adrenergilisi retseptoreid ja peaaegu mitte mõjutada müokardi beeta1-adrenergilisi retseptoreid ning seega mitte stimuleerida müokardi ülemäära, on nende ravimite kasutamine eelistatavam kui isadriini kasutamine.

GB Fedosejev soovitab manustada intravenoosselt või intramuskulaarselt 0,5 ml 0,5% alupenti (ortsiprenaliini) lahust, mis on osalise beeta2-selektiivsusega ravim.

Võimalik on kasutada väga selektiivseid beeta2-adrenergilisi agoniste - terbutaliini (brikanili) - 0,5 ml 0,05% lahust intramuskulaarselt 2-3 korda päevas; ipradolit - 2 ml 1% lahust 300-350 ml 5% glükoosilahuses intravenoosselt tilguti kaudu jne.

Seega saab beeta2-adrenergilisi retseptorite stimulante kasutada progresseeruva astmaatilise seisundi ravis, kuid ainult kombinatsioonis kompleksraviga, mis taastab beeta2-adrenergiliste retseptorite tundlikkuse.

Pikaajaline epiduraalblokaad

AS-i kompleksses ravis võib kasutada ka DIII-DIV vahelise epiduraalruumi kõrget blokaadi. AS Borisko (1989) sõnul sisestatakse pikaajaliseks blokaadiks DIII-DIV piirkonnas epiduraalruumi nõela kaudu 0,8 mm läbimõõduga vinüülkloriidkateeter. Kateetri abil süstitakse iga 2-3 tunni järel fraktsionaalselt 4-8 ml 2,5% trimekaiini lahust. Epiduraalblokaad võib kesta mitmest tunnist kuni 6 päevani.

Pikaajaline epiduraalne blokaad normaliseerib bronhide silelihaste toonust, parandab kopsuverevoolu ja võimaldab patsiendil kiiremini astmaatilisest seisundist välja tulla.

Bronhiaalastma korral, eriti astmaatilise seisundi tekkimisel, tekib kesknärvisüsteemi ja autonoomse närvisüsteemi talitlushäire kongestiivsete patoloogiliste interotseptiivsete reflekside tekke näol, mis põhjustab sensibiliseerunud bronhide lihaste spasmi ja viskoosse röga suurenenud sekretsiooni koos bronhide obstruktsiooniga. Pikaajaline epiduraalne blokaad blokeerib patoloogilisi interotseptiivseid reflekse ja põhjustab seeläbi bronhodilatatsiooni.

Fluorotaananesteesia

CH Scoggin juhib tähelepanu sellele, et fgorotaanil on bronhe lõõgastav toime. Seetõttu võib astmaatiliste seisunditega patsientidele teha üldnarkoosi. Selle tulemusena bronhospasm sageli lakkab ja ei teki pärast anesteesia mõju möödumist uuesti. Mõnedel patsientidel tekivad aga pärast anesteesiast taastumist uuesti rasked astmaatilised seisundid.

Droperidooli kasutusalad

Droperidool on alfa-adrenergiline ja neuroleptikum. Ravim vähendab bronhospasmi, eemaldab sümpatomimeetikumide toksilise toime ja agiteerituse, alandab arteriaalset hüpertensiooni. Arvestades droperidooli neid toimeid, on mõnel juhul soovitatav seda lisada astmaatiliste seisundite kompleksravisse vererõhu kontrolli all (1 ml 0,25% lahust intramuskulaarselt või intravenoosselt 2-3 korda päevas).

II etapp - dekompensatsiooni staadium ("vaikse kopsu" staadium, progresseeruvate ventilatsioonihäirete staadium)

II staadiumis on patsiendi seisund äärmiselt raske, esineb väljendunud hingamispuudulikkus, kuigi teadvus on endiselt säilinud.

Ravi glükokortikoididega

Võrreldes I staadiumi astmaga suurendatakse prednisolooni ühekordset annust 1,5-3 korda ja manustatakse iga 1-1,5 tunni järel või pidevalt intravenoosselt tilgutades. 90 mg prednisolooni manustatakse intravenoosselt iga 1,5 tunni järel ja kui järgmise 2 tunni jooksul ei ole mõju, suurendatakse ühekordset annust 150 mg-ni ja samaaegselt manustatakse hüdrokortisoonhemisuktsinaati annuses 125-150 mg iga 4-6 tunni järel. Kui patsiendi seisund ravi algusega paraneb, manustatakse 60 mg ja seejärel 30 mg prednisolooni iga 3 tunni järel.

Efekti puudumine 1,5–3 tunni jooksul ja „vaikse kopsu” pildi püsimine viitab bronhoskoopia ja bronhide segmentaalse loputuse vajadusele.

Glükokortikosteroidravi taustal jätkatakse hapniku inhalatsioonravi, infusioonravi, eufülliini intravenoosset manustamist ja bronhide drenaažifunktsiooni parandamise meetmeid.

Endotrahheaalne intubatsioon ja kopsude kunstlik ventilatsioon koos bronhide puu sanatsiooniga

Kui ravi suurte glükokortikoidide annustega ja ülejäänud ülaltoodud teraapia ei kõrvalda "vaikse kopsu" pilti 1,5 tunni jooksul, on vaja teha endotrahheaalne intubatsioon ja viia patsient kunstlikule kopsuventilatsioonile (ALV).

SA Sun ja ME Gershwin sõnastavad kunstliku ventilatsiooni näidustused järgmiselt:

• patsiendi vaimse seisundi halvenemine koos ärevuse, ärrituvuse, segasuse ja lõpuks kooma tekkega;
• progresseeruv kliiniline halvenemine hoolimata intensiivsest ravimravist;
• abilihaste väljendunud pinge ja roietevaheliste ruumide tagasitõmbumine, väljendunud väsimus ja patsiendi täieliku kurnatuse oht;
• kardiopulmonaalne puudulikkus;
• arteriaalse vere CO2 taseme järkjärguline tõus, mis määratakse veregaaside määramise teel;
• Hingamishelide vähenemine või puudumine sissehingamisel, kuna hingamismaht väheneb, millega kaasneb väljahingatava vilistava hingamise vähenemine või kadumine.

Predionit (viadrili) kasutatakse induktsioonanesteesias annuses 10–12 mg/kg 5% lahusena. Enne intubatsiooni manustatakse intravenoosselt 100 mg lihasrelaksanti listenooni. Põhianesteesia viiakse läbi dilämmastikoksiidi ja fluorotaaniga. Dilämmastikoksiidi kasutatakse hapniku segus vahekorras 1:2.

Samaaegselt kunstliku ventilatsiooniga tehakse erakorraline terapeutiline bronhoskoopia koos segmentaalse bronhide loputusega. Bronhipuud pestakse 30–35 °C-ni kuumutatud 1,4% naatriumvesinikkarbonaadi lahusega, millele järgneb bronhide sisu imemine välja.

Astmaatilise seisundi intensiivravis soovitab AP Zilber kunstlikku ventilatsiooni teha positiivse lõpp-ekspiratoorse rõhu (PEEP) režiimis. Parema vatsakese puudulikkuse korral võib PEEP-režiim aga hemodünaamikat veelgi häirida. See on eriti ohtlik, kui kunstlikku ventilatsiooni alustatakse epiduraalanesteesia taustal korrigeerimata hüpovoleemia korral, mis viib raskesti korrigeeritava kollapsini.

Kopsude kunstliku ventilatsiooni taustal jätkatakse I staadiumi astmaatilise seisundi ravi osas kirjeldatud ravi ning atsidoosi korrigeerimist (200 ml 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahust intravenoosselt) vere pH kontrolli all.

Mehaaniline ventilatsioon peatatakse pärast II staadiumi AS-i („vaikne kops“) leevendumist, kuid jätkatakse bronhodilataatorravi, ravi glükokortikoididega vähenevates annustes ja rögalahtistitega.

II etapp - hüpokseemiline hüperkapniline kooma

III etapis viiakse läbi järgmine ravimeetmete ulatus.

Kopsude kunstlik ventilatsioon

Patsient viiakse kohe kunstlikule ventilatsioonile. Selle aja jooksul mõõdetakse iga 4 tunni järel vere hapnikurõhku, süsinikdioksiidi ja vere pH-d.

Bronhoskoopiline sanitaartehnika

Bronhoskoopiline sanitaarhooldus on samuti kohustuslik ravimeetod; teostatakse bronhide puu segmentaalne loputus.

Glükokortikoidravi

III staadiumis suurendatakse prednisolooni annuseid 120 mg-ni intravenoosselt iga tund.

Atsidoosi korrigeerimine

Atsidoosi korrigeerimine toimub 200-400 ml 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahuse intravenoosse infusiooniga vere pH ja puhverbaasi defitsiidi kontrolli all.

Vere kehaväline membraaniga hapnikuga varustamine

Ägeda hingamispuudulikkuse korral ei anna kunstlik ventilatsioon alati positiivset tulemust isegi kõrge hapnikukontsentratsiooni korral (kuni 100%). Seetõttu kasutatakse mõnikord vere ekstrakorporaalset membraanhapnikuga rikastamist. See võimaldab võita aega ja pikendada patsiendi eluiga, andes võimaluse ägeda hingamispuudulikkuse taandumiseks ravi mõjul.

Lisaks ülalmainitud meetmetele jätkatakse ka ravi zufilliiniga, rehüdratsiooni, rögaerituse parandamise meetmeid ja teisi, mida on kirjeldatud jaotises "Ravi I staadiumi astmaatilises seisundis".

Astmaatilise seisundi anafülaktilise variandi ravi

1. Intravenoosselt manustatakse 0,3–0,5 ml 0,1% adrenaliini lahust 10–20 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Kui 15 minuti pärast ei ole efekti, manustatakse intravenoosselt tilkinfusioonina 0,5 ml 0,1% adrenaliini lahust 250 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Kui adrenaliini intravenoosse infusiooniga kubitaalveeni tekib raskusi, manustatakse adrenaliini keelealusesse piirkonda. Selle piirkonna rikkaliku vaskularisatsiooni tõttu siseneb adrenaliin kiiresti süsteemsesse vereringesse (manustatakse 0,3–0,5 ml 0,1% adrenaliini lahust) ja samaaegselt hingetorusse, kasutades krikoid-kilpnäärme membraani protokolli.

Shadrini võib manustada intravenoosselt tilguti teel kiirusega 0,1–0,5 mcg/kg minutis.

Adrenaliin või isadriin stimuleerivad bronhide beeta2-adrenergilisi retseptoreid, vähendavad bronhide turset, leevendavad bronhospasmi, suurendavad südame väljundit beeta1-adrenergiliste retseptorite stimuleerimise kaudu.

2. Rakendatakse intensiivset glükokortikoidravi. Koheselt manustatakse intravenoosselt jugavooluga 200–400 mg hüdrokortisoonhemisuktsinaati või -fosfaati või 120 mg prednisolooni, millele järgneb üleminek sama annuse intravenoossele tilkinfusioonile 250 ml 5% glükoosilahuses kiirusega 40 tilka minutis. Kui efekti ei ole, võib uuesti intravenoosselt jugavooluga manustada 90–120 mg prednisolooni.
3. 10 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuse kohta manustatakse intravenoosselt 0,5–1 ml 0,1% atropiinsulfaadi lahust. Ravim on perifeerne M-antikolinergiline aine, lõdvestab bronhe, kõrvaldab anafülaktilise bronhospasmi ja vähendab röga hüpersekretsiooni.
4. 10 ml 2,4% eufülliini lahust 10-20 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses manustatakse intravenoosselt aeglaselt (3-5 minuti jooksul).
5. Antihistamiinikume (suprastin, tavegil, difenhüdramiin) manustatakse intravenoosselt 2-3 ml 10 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuse kohta.

Antihistamiinikumid blokeerivad H1-histamiini retseptoreid, soodustavad bronhide lihaste lõdvestumist ja vähendavad bronhide limaskesta turset.

6. Kui ülaltoodud meetmed on ebaefektiivsed, manustatakse fluorotaani anesteesiat ja kui sellest ei ole mingit mõju, tehakse kunstlikku ventilatsiooni. 1,5-2% fluorotaani lahuse sissehingamine anesteesia süvenedes kõrvaldab bronhospasmi ja leevendab patsiendi seisundit.
7. Otsene kopsumassaaž tehakse käsitsi (sissehingamine toimub anesteetikumi koti abil, väljahingamine toimub kätega rindkere pigistades). Otsene kopsumassaaž tehakse täieliku bronhospasmi korral koos "kopsu seiskumisega" maksimaalse sissehingamise asendis ja väljahingamise võimatuse korral.
8. Metaboolse atsidoosi elimineerimine toimub pH kontrolli all, puhveraluste puudus, 200-300 ml 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahuse intravenoosse infusiooni teel.
9. Vere reoloogiliste omaduste paranemine saavutatakse hepariini intravenoosse või subkutaanse manustamisega päevases annuses 20 000–30 000 Ü (jagatuna 4 süstiks). Hepariin vähendab trombotsüütide agregatsiooni ja bronhide limaskesta turset.
10. Ajuödeemi vastu võitlemiseks manustatakse intravenoosselt 80–160 mg Lasixi ja 20–40 ml hüpertoonilist 40% glükoosilahust.
11. Alfa-adrenergiliste blokaatorite (droperidooli) intravenoosne manustamine annuses 1-2 ml 0,25% lahust 10 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses vererõhu kontrolli all vähendab alfa-adrenergiliste retseptorite aktiivsust ja aitab leevendada bronhospasmi.

Astmaatilise staatuse anafülaktoidse variandi ravi

Patsiendi anafülaktoidsest seisundist välja toomise põhiprintsiibid on sarnased anafülaktilise astmaatilise seisundi korral erakorralise abi osutamisega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]