Hüsteroskoopia emaka kõrvalekallete avastamiseks

Endomeetriumi patoloogia hüstroskoopiline pilt

Endomeetriumi hüperplaasia

Endoskoopilised ja histoloogilised uuringud on näidanud, et endomeetriumi hüperplaasia (fokaalne ja polüpoidne) esineb sagedamini reproduktiivses eas naistel ja premenopausis. Nendes vanuserühmades on endomeetriumi hüperplaasia endomeetriumi patoloogiliste protsesside struktuuris juhtival kohal. Igal kolmandal patsiendil esineb endomeetriumi hüperplaasia koos adenomüoosiga. Endomeetriumi hüperplaasia kliinilised ilmingud võivad olla nii menorraagia kui ka metrorraagia. Menstruatsiooni hilinemine ja sagedased pikaajalised verejooksud võivad olla võrdselt levinud. Endomeetriumi hüperplaasia polüpoidse vormiga patsientidel on täheldatud tugevat verejooksu, mis viib aneemiani.

Hüstroskoopiline pilt võib olla erinev ja sõltub hüperplaasia olemusest (normaalne või polüpoidne), selle levimusest (fokaalne või difuusne), verejooksu olemasolust ja kestusest.

Normaalse hüperplaasia ja verise eritise puudumise korral on endomeetrium paksenenud, moodustab erineva kõrgusega volte, on kahvaturoosa, paistes ja nähtav on suur hulk näärmejuhasid (läbipaistvad täpid). Kui vedeliku voolukiirus emakaõõnde muutub, täheldatakse endomeetriumi lainetaolist liikumist. Kui hüstroskoopia tehakse pikaajalise verise eritise korral, määratakse kõige sagedamini emakapõhjas ja munajuhade suude piirkonnas kahvaturoosa endomeetriumi narmastega tükke. Ülejäänud endomeetrium on õhuke ja kahvatu. Kirjeldatud hüstroskoopilist pilti on varajases proliferatsioonifaasis endomeetriumist raske eristada. Lõplik diagnoos pannakse emaka limaskesta kraapimise histoloogilise uuringu abil.

Hüperplaasia polüpoidse vormi korral on emakaõõnsus täidetud endomeetriumi kahvaturoosa värvusega polüpoidsete kasvajatega, mille pinnal on mõnikord mullid. Tuvastatakse mitu endomeetriumi sünehhiat. Endomeetriumi pind on ebaühtlane, moodustades polüpoidse kujuga süvendeid, tsüste ja sooni. Nende suurus varieerub vahemikus 0,1x0,3 kuni 0,5x1,5 cm. Reeglina on kirjeldatud muutused rohkem väljendunud emaka põhjas.

Endomeetriumi polüpoidne hüperplaasia, eriti hüstroskoopia tegemisel menstruatsiooni eelõhtul, on hilise sekretoorse faasi endomeetriumist raske eristada.

Nagu näha, võib hüstroskoopiline pilt endomeetriumi hüperplaasia erinevates vormides meenutada menstruaaltsükli ühes faasis normaalset limaskesta. Sellistel juhtudel on diagnoosi seadmiseks vaja võrrelda hüstroskoopilise pildi olemust haiguse kliinilise pildi ja menstruaaltsükli päevaga.

Hüstroskoopia andmete võrdlemisel kraapimise histoloogilise uuringu tulemustega leidsid raamatu autorid, et hoolimata hüstroskoopilise pildi mitmekesisusest endomeetriumi hüperplaasia korral on selle patoloogia vormi diagnostiline täpsus 97,1%.

Endomeetriumi adenomatoosseid muutusi (atüüpiline hüperplaasia ja fokaalne adenomatoos) avastatakse kõigis naiste vanuserühmades (sagedamini reproduktiivses eas, harvemini menopausijärgsel perioodil). Kõige sagedamini diagnoositakse seda endomeetriumi patoloogiat patsientidel, kellel esinevad munasarjade polütsüstilised muutused ja dientsefaalne sündroom. Munasarjade histoloogilisel uuringul naistel pre- ja postmenopausis, keda opereeriti endomeetriumi adenomatoossete muutuste tõttu, leiti munasarjakoes sageli hormonaalselt aktiivseid struktuure (tekoom, stromaalne hüperplaasia, tekomatoos).

Fokaalse adenomatoosi ja atüüpilise hüperplaasia kliinilisteks ilminguteks on tavaliselt metrorraagia ja menopausijärgne verejooks.

Atüüpilisel endomeetriumi hüperplaasial ja fokaalsel adenomatoosil puuduvad iseloomulikud endoskoopilised kriteeriumid ning nende hüstroskoopiline pilt meenutab tavalist näärme tsüstilise hüperplaasia vormi. Atüüpilise hüperplaasia raskete vormide korral võib näha kollaka või hallika värvusega näärme polüpoidseid tuhmi kasvu. Sagedamini on neil laiguline välimus - kollakashall valkja kattega. Tavaliselt pannakse lõplik diagnoos pärast histoloogilist uuringut.

Endomeetriumi polüübid on naistel menopausijärgsel perioodil kõige sagedamini (53,6%) avastatud endomeetriumi patoloogia. 70%-l patsientidest on anamneesis 2–7 emakaõõne diagnostilist kuretaaži ning kuretaaži käigus saadud materjali histoloogilisel uuringul avastati polüüpe või atroofilise endomeetriumi fragmente. Need andmed näitavad, et hüstroskoopiata teostatud kuretaaži ajal ei eemaldatud polüüpe täielikult ja hormoonravi oli ebaefektiivne.

Endomeetriumi polüüpidega võib kaasneda verine eritis suguelunditest. Asümptomaatilistel juhtudel võivad need olla ultraheli abil tuvastatav diagnostiline leid. Autorite andmetel on 35%-l emakakaela polüüpidega patsientidest emakaõõnes endomeetriumi polüübid. Postmenopausis patsientidel avastatakse emakakaelakanalis sageli emakakaelapõhjast lähtuv polüüp. Seetõttu on emakakaela polüüpide korral soovitatav teha polüpektoomia hüstroskoopia abil.

Histoloogilise struktuuri järgi eristatakse kiulisi, näärme-tsüstilisi, näärme-kiulisi ja adenomatoosseid endomeetriumi polüüpe.

Endomeetriumi kiulised polüübid määratakse hüstroskoopia abil üksikute heledate, ümmarguste või ovaalsete moodustistena, mis on sageli väikese suurusega (0,5x1 kuni 0,5x1,5 cm). Nendel polüüpidel on tavaliselt vars, tihe struktuur, sile pind ja need on kergelt vaskulariseeritud. Mõnikord saavutavad endomeetriumi kiulised polüübid suured suurused, siis hüstroskoopia ajal võib teha diagnostilise vea: polüübi pinda, mis on tihedalt emaka seina kõrval, võib ekslikult pidada emakaõõne atroofiliseks limaskestaks. Seda arvesse võttes on emakaõõne uurimisel vaja järjepidevalt uurida kõiki õõnsuse seinu ja vormi sisemisi suuõõnesid, ulatudes munajuhade suudme emakakaelakanalini, eemaldades järk-järgult teleskoobi sisemiste suuõõnsuste juurde, teha emakaõõne panoraamvaade ja alles seejärel eemaldada hüstroskoop.

Polüübi avastamisel on vaja seda uurida igast küljest, hinnata selle suurust, asukohta, kinnituskohta ja varre pikkust. Kiudpolüübid meenutavad submukoosseid müomatoosseid sõlmpunkte ja neid on sageli raske eristada.

Endomeetriumi näärme-tsüstilised polüübid on erinevalt kiulistest sageli suuremad (0,5x1 kuni 5x6 cm). Neid defineeritakse üksikute moodustistena, kuid samaaegselt võib esineda mitu polüüpi. Polüpide kuju võib olla piklik, kooniline, ebakorrapärane (sildadega). Pind on sile, ühtlane, mõnel juhul ulatuvad selle kohale õhukese seina ja läbipaistva sisuga tsüstilised moodustised. Polüpide värvus on kahvaturoosa, kahvatukollane, hallikasroosa. Sageli on polüübi ülaosa tumepunane või sinakaslilla. Polüübi pinnal on nähtavad kapillaarvõrgustiku kujulised soonid.

Endomeetriumi adenomatoossed polüübid paiknevad kõige sagedamini munajuhade suudme lähedal ja on väikese suurusega (0,5x1 kuni 0,5x1,5 cm). Nad näevad välja tuhmimad, hallid ja lahtised.

Adenomatoosseid muutusi saab määrata ka näärmeliste tsüstiliste polüüpide koes; sel juhul ei saa endoskoopilise uuringu käigus polüüpi olemust kindlaks teha.

Endomeetriumi polüüpide iseloomulikuks tunnuseks on nende kuju varieeruvus, kui emakaõõnde vedeliku või gaasi juurdevoolu kiirus muutub. Polüübid lamenevad, suurendavad läbimõõtu ja rõhu langedes venivad välja ning teevad võnkuvaid liigutusi.

Uuringute tulemused (üle 3000 patsiendi) näitasid, et postmenopausis esinevad endomeetriumi polüübid sagedamini üksikud, tuvastatakse 2 ja väga harva - 3 polüüpi. Postmenopausis esinevad endomeetriumi polüübid määratakse alati atroofilise limaskesta taustal. Reproduktiivses eas ja premenopausis võib endomeetriumi polüüpe visualiseerida nii endomeetriumi hüperplaasia taustal kui ka normaalse limaskestaga menstruaaltsükli erinevates faasides.

Raamatu autorid märkisid endomeetriumi polüüpidega patsientidel hüstroskoopia andmete ja histoloogilise diagnoosi tulemuste vahel praktiliselt mingeid lahknevusi.

Mõiste "endomeetriumi polüpoos" hõlmab nii endomeetriumi polüpoidset hüperplaasiat kui ka üksikuid mitut endomeetriumi polüüpi. Hüstroskoopiline pilt on väga sarnane. Diagnoosi paneb tavaliselt histoloog.

Endomeetriumi vähki avastatakse kõige sagedamini postmenopausis patsientidel, kellel esineb patoloogiline eritis suguelunditest (verine, vesine, mädane). Selles vanuses diagnoositakse hüstroskoopia abil endomeetriumi vähki peaaegu 100% juhtudest. Sellisel juhul määratakse erineva kujuga hallikas- või määrdunudhalli värvi papillomatoossed kasvajad, millel on verejooksu ja nekroosi piirkonnad. Kui emakaõõnde vedeliku juurdevoolu kiirus muutub, laguneb kude kergesti, lükatakse tagasi, mureneb ja veritseb. Hüstroskoopia võimaldab mitte ainult haigust diagnoosida, vaid ka läbi viia sihipärase biopsia, määrata protsessi lokaliseerimist ja levimust ning mõnel juhul tuvastada idanemist müomeetriumisse. Sein on kahjustuse kohas (kraatri) tavaliselt korrodeerunud, lihaskude on narmendav, kiud paiknevad erinevates suundades. Sellistel juhtudel tuleb olla ettevaatlik, kuna jäiga hüstroskoobiga on võimalik emaka õhukese seina perforatsioon.

Hüstroskoopilised kriteeriumid, mis määravad prognoosi ja ravitaktika, hõlmavad emaka täpset suurust, emakakaelakanali limaskesta või selle strooma komponendi haaratust, kasvu müomeetriumisse, kasvaja suurust ja lokaliseerimist. Laialt levinud endomeetriumi vähi korral ei ole kasvaja eemaldamine kohane, piisab koe võtmisest histoloogiliseks uuringuks.

Emaka müoomi, adenomüoosi ja muude emakasisese patoloogia vormide hüstroskoopiline pilt

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Submukoosne emaka müoom

Submukoossed müomatoossed sõlmed on sageli üksikud, harvemini mitmed. Neid avastatakse peamiselt reproduktiivses eas patsientidel ja premenopausis. Submukoosseid müomatoosseid sõlmesid diagnoositakse harva postmenopausis ja alla 18-aastastel tüdrukutel. Peamine kaebus on emakaverejooks, mis on tavaliselt tugev ja valulik, mis viib aneemiani. Submukoosne müoom põhjustab sageli raseduse katkemist, viljatust ja enneaegset sünnitust.

Hüstroskoopia võimaldab diagnoosida submukoosseid sõlmpunkte isegi siis, kui need on väikesed. Emakaõõne täidisdefekt avastatakse tavaliselt ultraheli või metrograafia abil, kuid selle defekti olemuse kindlakstegemiseks on hüstroskoopia vajalik. Submukoossed sõlmed on sageli kerakujulised, selgete kontuuridega, valkjad, tiheda konsistentsiga (määratakse hüsteroskoobi otsaga katsudes) ja deformeerivad emakaõõnt. Sõlme pinnal võivad olla nähtavad väikesed punktid või ulatuslikud hemorraagiad ning mõnikord on nähtav ka venitatud ja laienenud veresoonte võrgustik, mis on kaetud hõrenenud endomeetriumiga. Kui emakaõõnde vedeliku juurdevoolu kiirus muutub, ei muuda submukoossed müomatoossed sõlmed kuju ja suurust, mis on peamine eristav tunnus endomeetriumi polüüpist.

Interstitsiaal-submukoossed müomatoossed sõlmed visualiseeritakse hüstroskoopia ajal ühe emaka seina kühmuna. Mõhna aste sõltub müomatoosse sõlme kasvu suurusest ja iseloomust. Sõlme pinna kohal olev endomeetrium on õhuke, kahvatu, moodustise kontuurid on selged.

Raamatu autorite sõnul esineb igal kolmandal patsiendil submukoosseid sõlme koos endomeetriumi hüperplaasia või adenomüoosiga. Topeltpatoloogiale tuleks alati pöörata suurt tähelepanu ravitaktika määramise raskuste tõttu.

Submukoosseid müomatoosseid sõlmpunkte on tavaliselt lihtne tuvastada. Kuid suure, peaaegu kogu emakaõõne täitva sõlme või suure endomeetriumi polüübi korral võivad esineda diagnostilised vead. Teleskoop satub emaka seina ja sõlme vahele ning emakaõõnsus näeb välja pilutaoline.

Submukoosse sõlme avastamisel määratakse selle suurus, asukoht ja aluse laius. Oluline on seda igast küljest uurida, et määrata intramuraalsete ja submukoossete komponentide suuruste suhe. Kõik need näitajad on olulised sõlme eemaldamise meetodi valimiseks ja hormonaalse preoperatiivse ettevalmistuse vajaduse hindamiseks.

Submukoossete lümfisõlmede kohta on mitu klassifikatsiooni. Metrograafiaandmete põhjal pakkusid Donnez jt (1993) välja järgmise klassifikatsiooni:

1. Submucous sõlmed, mis asuvad peamiselt emakaõõnes.
2. Submukosaalsed sõlmed, mis asuvad peamiselt emaka seinas.
3. Mitmed submukosaalsed sõlmed (rohkem kui 2).

1995. aastal võttis Euroopa Hüsteroskoopikute Assotsiatsioon (EAH) vastu Wamstekeri ja de Bloki pakutud submukosaalsete sõlmede hüstroskoopilise klassifikatsiooni, mis määrab sõlmede tüübi sõltuvalt intramuraalsest komponendist:

• 0. Varre submukosaalsed sõlmed ilma intramuraalse komponendita.
• I. Laiapõhjalised submukoossed sõlmed, mille intramuraalne komponent on alla 50%.
• II. Müomatoossed sõlmed, mille intramuraalne komponent on 50% või rohkem.

Mõlemad klassifikatsioonid on ravimeetodi valimiseks mugavad.

Adenomüoos

Kõige raskemini diagnoositav patoloogiatüüp, mille puhul on nii valepositiivseid kui ka vale-negatiivseid tulemusi. Günekoloogiliste haiguste struktuuris on adenomüoos esinemissageduselt kolmas pärast suguelundite põletikulisi haigusi ja emakamüoomi. Adenomüoosi kliinilised ilmingud sõltuvad protsessi raskusastmest ja lokaliseerimisest. Kõige sagedasem kaebus on tugev ja valulik (esimesel 1-2 päeval) menstruatsioon. Adenomüoosi emakakaela vormi korral võib esineda kontaktverist eritist koos väga tugeva menstruaalverejooksuga.

Adenomüoosi tuvastamine hüstroskoopia abil nõuab laialdasi kogemusi. Mõnikord ei ole hüstroskoopia andmed täpse diagnoosi saamiseks piisavad; sellistel juhtudel peavad neid toetama dünaamilise ultraheli ja metrograafia andmed. Praegu on adenomüoosi diagnoosimiseks kõige informatiivsem meetod magnetresonantstomograafia (MRI), kuid selle kõrge hinna ja madala kättesaadavuse tõttu kasutatakse seda meetodit harva.

Adenomüoosi hüstroskoopilised tunnused on erinevad ja sõltuvad selle vormist ja raskusastmest. Parim aeg selle patoloogia avastamiseks on menstruaaltsükli 5.-6. päev. Adenomüoos võib välja näha nagu tumepunased või mustad silmad, mis on täpilised või pilukujulised (silmadest võib verd erituda); võimalikud on muutused emaka seinas harjade või sõlmeliste eendite kujul.

Raamatu autorite sõnul esineb 30%-l patsientidest adenomüoosi ja endomeetriumi hüperplaasia kombinatsioon. Sellisel juhul saab adenomüoosi tuvastada ainult kontroll-hüstroskoopia abil pärast hüperplastilise endomeetriumi eemaldamist.

Samuti on välja töötatud adenomüoosi hüstroskoopiline klassifikatsioon. Raskusastme järgi eristavad raamatu autorid adenomüoosi kolme staadiumi.

• I etapp. Seinte reljeef ei muutu, endometrioidsed käigud on tumesiniste silmade või lahtise veritsusega (veri eritub niredena). Emaka seinad on kuretaaži ajal normaalse tihedusega.
• II etapp. Emaka seinte (tavaliselt tagumise) reljeef on ebaühtlane, sellel on piki- või põikiharjad või narmendavad lihaskiud, endometrioidsed käigud on nähtavad. Emaka seinad on jäigad, emakaõõnsus on raskesti venitatav. Kraapimisel on emaka seinad tavapärasest tihedamad.
• III etapp. Emaka sisepinnal on kindlaks määratud erineva suurusega muhud ilma selgete kontuurideta. Nende muhkude pinnal on mõnikord nähtavad endometrioidsed käigud, avatud või suletud. Kraapimisel on tunda seina ebatasast pinda, ribisid, emaka tihedaid seinu, on kuulda iseloomulikku krigisevat heli.

Oluline on teada emakakaela adenomüoosi iseloomulikke tunnuseid - emaka seina ebaühtlast reljeefi sisemise suus ja endometrioidkanalite tasandil, millest veri voolab nirena ("lumetormi" sümptom).

See klassifikatsioon aitab määrata ravitaktikat. Adenomüoosi I staadiumis peavad raamatu autorid sobivaks hormoonravi. II staadiumis on esimeses staadiumis näidustatud hormoonravi, kuid raviefekti puudumine esimese 3 kuu jooksul on kirurgilise ravi näidustuseks. Adenomüoosi III staadium esmasel avastamisel on kirurgilise ravi näidustus. Emakakaela adenomüoos on näidustus emaka eemaldamiseks. B. Emakasisesed adhesioonid. Emakasiseseid adhesioone ehk sünehhiaid, mis tekkisid pärast emakaõõne kuretaaži, kirjeldas esmakordselt Fritsch 1854. aastal, kuid nende kliinilist tähtsust tõestas Asherman 1948. aastal traumaatilisest sünnitusest tingitud sekundaarse amenorröaga patsiendi näitel. Sellest ajast alates on Ashermani sündroomist saanud emakasisesete adhesioonide üldtunnustatud termin. Adhesioonid, mis osaliselt või täielikult blokeerivad emakaõõnt, põhjustavad menstruaaltsükli häireid kuni amenorröani, viljatuseni või raseduse katkemiseni, olenevalt protsessi levimusest. On tõestatud, et naistel, kellel on emakasisene adhesioon, on suurem tõenäosus platsenta previa ja akreta tekkeks.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Emakasisesed adhesioonid

Normaalne endomeetrium koosneb kolmest kihist: basaalne (funktsionaalne, 25% endomeetriumi kogupaksusest), keskmine (25%) ja funktsionaalne (50%). Menstruatsiooni ajal lükatakse kaks viimast kihti tagasi.

Praegu on emakasiseste adhesioonide tekke kohta mitu teooriat: nakkuslik, traumaatiline, neuroisceraalne. Peamiseks teguriks peetakse aga endomeetriumi basaalkihi mehaanilist traumat haavafaasis pärast sünnitust või aborti, infektsioon on teisejärguline tegur. Esimesi 4 nädalat pärast sünnitust või raseduse katkemist peetakse kõige ohtlikumaks emaka limaskesta võimaliku trauma tõttu. Emakasiseste adhesioonide tekke risk on kõrge patsientidel, kellel on "külmunud" rasedus. Pärast emakaõõne kuretaaži tekivad neil emakasisesed adhesioonid sagedamini kui patsientidel, kellel on mittetäielik abort. See on seotud asjaoluga, et vastusena allesjäänud platsentakoele aktiveeruvad fibroblastid ja enne endomeetriumi taastumist moodustub kollageen. Mõnikord tekivad emakasisesed adhesioonid pärast emaka kirurgilisi sekkumisi, nagu emakakaela konisatsioon, müomektoomia, metroplastika või emakaõõne diagnostiline kuretaaž. Pärast endometriiti, eriti tuberkuloosse etioloogiaga, võivad ilmneda ka emakasisesed adhesioonid, millega kaasneb amenorröa. Samuti võib üks adhesioonide teket provotseerivatest teguritest olla emakasisene membraan.

Kuid samade vigastuste korral tekivad mõnel naisel adhesioonid, teistel mitte. Seetõttu arvatakse, et kõik sõltub keha individuaalsetest omadustest.

Sõltuvalt emakaõõne kokkukasvamise astmest eristatakse järgmisi emakasisese adhesiooni sümptomeid: hüpomenstruaalne sündroom ehk amenorröa ja viljatus. Emakaõõne alumise osa kokkukasvamisel normaalselt funktsioneeriva endomeetriumiga võib selle ülemisse ossa tekkida hematomeetrium. Emakaõõne märkimisväärne kokkukasvamine ja normaalselt funktsioneeriva endomeetriumi puudumine raskendab viljastatud munaraku kinnitumist.

Kui rasedus tekib emakasiseste adhesioonide tõttu, esineb 1/3 naistest spontaanne raseduse katkemine, 1/3-l enneaegne sünnitus ja 1/3-l platsenta patoloogia (platsenta kogunemine, platsenta eesloom). Seega liigitatakse naised, kes rasestuvad emakasiseste adhesioonide tõttu, kõrge riskiga rühma, kellel on suur tüsistuste tõenäosus raseduse, sünnituse ja pärast seda. Emakasiseste adhesioonide avastamisel on vajalik kirurgiline ravi.

Emakasisese adhesiooni kahtluse korral tuleks esmalt teha hüstroskoopia. Hüsterosalpingograafial võib olla palju valepositiivseid tulemusi endomeetriumi fragmentide, lima ja emakaõõne kõveruse tõttu. Pärast diagnostilist hüstroskoopiat saab vajadusel teha hüsterosalpingograafiat. Ka ultraheli ei anna emakasisese adhesiooni korral piisavalt teavet. Täpsemaid tulemusi saab emakaõõne kontrastainega ultraheliuuringuga, kuid see ei saa asendada hüstroskoopiat.

MRI abil on püütud parandada emakasisese adhesiooni diagnoosimise täpsust, kuid teiste meetodite ees eeliseid pole tuvastatud.

Seega on emakasiseste adhesioonide diagnoosimise peamine meetod hüstroskoopia. Hüstroskoopia käigus määratakse adhesioonid emaka seinte vahel paiknevate valkjate avaskulaarsete kiudude kujul, mille pikkus, tihedus ja ulatus on erinevad, sageli vähendades selle õõnsuse mahtu ja mõnikord seda täielikult hävitades.

Sünehiad võivad paikneda ka emakakaelakanalis, mis viib selle ülekasvuni. Õrnad sünehhiad näevad välja nagu kahvaturoosad kiud (sarnased võrgule), mõnikord on näha ka neid läbivad veresooned.

Tihedamad adhesioonid on defineeritud kui valkjad kiud, mis paiknevad tavaliselt piki külgseinu ja harva emakaõõne keskel.

Mitme põiksünekhia korral toimub emakaõõne osaline sulgumine mitme erineva suurusega õõnsuse moodustumisega süvendite (avade) kujul. Mõnikord aetakse neid ekslikult munajuhade suue vastu.

Hüstroskoopia tegemisel, kui kahtlustatakse emakasisesi adhesioone, ei tohiks emakaõõnt sondeerida. Parem on kasutada diagnostilise korpusega hüstroskoopi. Enne emakakaela kanali laiendamist on vaja hoolikalt uurida emakakaela kanali sissepääsu ja määrata selle suund. Emakakaela kanalit tuleks laiendada ettevaatlikult, ilma jõuta, et vältida vale läbipääsu või emaka perforatsiooni teket. See on eriti oluline sekundaarse amenorröa ja emakaõõne täieliku sulgumise kahtluse korral. Hüstroskoop sisestatakse emakakaela kanali kaudu visuaalse kontrolli all, pideva rõhu all oleva vedelikuvarustusega, et laiendada emakaõõnt. Kui emakakaela kanalis avastatakse adhesioone, hävitatakse need järk-järgult hüdraulilise dissektsiooni, kääride või tangide abil. Seejärel määratakse diagnostilise hüstroskoopia käigus adhesioonide tüüp ja ulatus, emakaõõne obstruktsiooni aste ning uuritakse munajuhade avade pindala. Kui adhesioonid hõlmavad märkimisväärset osa emakaõõnest, ei ole seda hüstroskoopia ajal võimalik põhjalikult uurida. Sellistel juhtudel on vajalik hüsterosalpingograafia.

Emakasisese adhesiooni klassifikatsioone on mitu.

Histoloogilise struktuuri põhjal eristab Sugimoto (1978) kolme tüüpi emakasisest adhesiooni:

1. Kerge - kiletaoline sünehhia, mis tavaliselt koosneb basaalsest endomeetriumist; kergesti eraldatav hüsteroskoobi otsaga.
2. Keskmised on fibromuskulaarsed, kaetud endomeetriumiga ja lõikamisel veritsevad.
3. Raske - sidekoelised, tihedad adhesioonid, tavaliselt ei veritse lõikamisel, raskesti lõigatav.

Emakaõõne haaratuse levimuse ja astme järgi pakkusid March ja Izrael (1981) välja järgmise klassifikatsiooni:

• I aste. Kaasatud on vähem kui 1/4 emakaõõnest, õhukesed adhesioonid, munajuhade põhi ja suud on vabad.
• II aste. Kaasatud on 1/4 kuni 3/4 emakaõõnest, seinte adhesiooni ei ole, ainult adhesioonid, munajuhade põhi ja suud on osaliselt suletud.
• III aste. Kaasatud on üle 3/4 emakaõõnest.

Alates 1995. aastast on Euroopas kasutusel Wamstekeri ja de Blocki (1993) välja pakutud Euroopa Günekoloogide ja Endoskoopikute Seltsi (ESH) poolt vastu võetud klassifikatsioon. See klassifikatsioon eristab hüsterograafia ja hüstroskoopia andmete põhjal 5 emakasisese adhesiooni astet, olenevalt adhesioonide seisundist ja ulatusest, munajuhade avade oklusioonist ning endomeetriumi kahjustuse astmest.

• I. Hüsteroskoobi keha hävitab kergesti õhukesed, õrnad adhesioonid, munajuhade suudmealad on vabad.
• II. Üks tihe adhesioon, mis ühendab emakaõõne eraldi isoleeritud piirkondi, mõlema munajuha suudmed on tavaliselt nähtavad ja hüsteroskoobi korpus üksi ei suuda neid hävitada.
• IIa. Adhesioonid ainult sisemise suusu piirkonnas, emakaõõne ülemised osad on normaalsed.
• III. Emakaõõne eraldi isoleeritud alasid ühendavad mitmed tihedad adhesioonid, munajuhade suudmete piirkonna ühepoolne obliteratsioon.
• IV. Ulatuslikud tihedad adhesioonid emakaõõne osalise sulgumisega, mõlema munajuha avad on osaliselt suletud.
• Va. Endomeetriumi ulatuslik armistumine ja fibroos kombinatsioonis I või II astmega, amenorröa või ilmse hüpomenorröaga.
• Vb. Endomeetriumi ulatuslik armistumine ja fibroos koos III või IV astme amenorröaga.

USAs võeti 1988. aastal kasutusele Ameerika Viljatuse Assotsiatsiooni (AIA) klassifikatsioon. See klassifikatsioon on mõnevõrra kohmakas, kuna punkte arvutatakse kolmes osas: emakaõõne haaratuse aste, adhesiooni tüüp ja menstruaaltsükli häired (sõltuvalt nende näitajate raskusastmest). Seejärel arvutatakse punktid. Eristatakse kolme astet: nõrk (I), mõõdukas (II) ja raske (III).

Emakasiseste adhesioonide klassifikatsioon AAB

Emakaõõne haaratuse aste	<1/3 - 1 punkt	1/3 - 2/3 - 2 punkti	2/3 - 4 punkti
Sünekia tüüp	Pakkumine - 1 punkt	Õrn ja tihe - 2 punkti	Tihe - 4 punkti
Menstruaaltsükli häired	Norm - 0 punkti	Hüpomenorröa - 2 punkti	Amenorröa - 4 punkti

Hindamine toimub eraldi hüstroskoopia ja hüsterosalpingograafia andmete põhjal.

• I etapp - 1-4 punkti.
• II etapp - 5-8 punkti.
• III etapp - 9–12 punkti.

EAG järgi I ja II aste vastavad AAB järgi I staadiumile, EAG järgi III aste vastab AAB järgi II staadiumile, EAG järgi IV ja V aste vastavad AAB järgi III staadiumile.

Emakaõõnes olev vahesein

Embrüogeneesi käigus moodustub emakas Mülleri kanalitest. Keskmise vaheseina kanalisatsiooni ja pöördabsorptsiooni tulemusena (tavaliselt 19.-20. rasedusnädalaks) moodustub üks emakaõõnsus. Ebasoodsate tegurite mõjul sel perioodil keskmise vaheseina täielikku imendumist ei toimu ja moodustub emaka anomaalia. Emaka väärarenguid kombineeritakse sageli kuseteede anomaaliatega.

Emaka vaheseina leidub ligikaudu 2-3%-l naistest üldpopulatsioonis.

Emaka vaheseinaga naistel esineb tavaliselt raseduse katkemist ja harvemini viljatust. Vaheseina võimalikud mõjumehhanismid raseduse kulgemisele:

1. Emakaõõne ebapiisav maht; vaheseina ei suuda raseduse ajal emaka suuruse suurenemist kompenseerida.
2. Isthmiline-emakakaela puudulikkus, sageli koos emaka vaheseinaga.
3. Embrüo implanteerimine veresoonteta vaheseinasse.

Vaheseina pikkus on samuti väga oluline. Sagedamini esineb raseduspatoloogiat täieliku vaheseinaga emakas.

Emaka vaheseina korral on sagedasteks sümptomiteks düsmenorröa ja ebanormaalne emakaverejooks.

Reeglina avastatakse emaka vaheseina kas raseduse katkemisega patsiendi põhjaliku läbivaatuse käigus (hüsterosalpingograaf) või kogemata emakaõõne kuretaaži või selle käsitsi läbivaatuse ajal pärast sünnitust (tekib kahtlus arenguanomaalias).

Esimeses etapis tehakse hüsterosalpingograafia. See meetod võimaldab määrata ainult emakaõõne sisemisi kontuure, samas kui välised kontuurid pole nähtavad, mistõttu on võimalik viga emaka defekti tüübi määramisel. Hüsterosalpingograafia abil on emaka vaheseina ja kahesarvelise emaka eristamine keeruline. Siegler (1967) pakkus välja hüsterograafilised diagnostilised kriteeriumid erinevate emaka väärarengute puhul:

1. Kahe- ja kahekordse emaka puhul on õõnsuste pooltel kaarjas (kumer) keskmine sein ja nende vaheline nurk on tavaliselt üle 90°.
2. Kui emakaõõnes on vaheseina, on keskmised seinad sirged ja nende vaheline nurk on tavaliselt alla 90°.

Praktikas on isegi neid kriteeriume arvesse võttes võimalikud vead emaka erinevate väärarengute diferentsiaaldiagnostikas. Kõige olulisem on sel juhul emaka pinna uurimine kõhuõõnest. Sel põhjusel ei võimalda hüstroskoopia täpselt määrata emaka väärarengu tüüpi.

Diagnostiliseks otstarbeks kasutatakse ka ultraheli, kuid ka selle infomaht on madal.

Defekti olemust saab maksimaalse täpsusega määrata magnetresonantstomograafia (MRI) abil, kuid see meetod pole oma kõrge hinna tõttu laialdast rakendust leidnud. Kõige täielikuma teabe emaka väärarengu olemuse kohta annab hüstroskoopia, mida täiendab laparoskoopia. Hüstroskoopia käigus on vaja määrata vaheseina paksus ja pikkus.

Vaheseina võib olla täielik, ulatudes emakakaelakanalini, või mittetäielik. Kui hüstroskoop on sisemise suusu tasemel, on emakakaelakanalis näha kahte tumedat ava, mida eraldab valkjas triip. Kui vaheseina on paks, tekib raskusi kahesarvelise emaka patoloogia eristamisel. Kui täieliku vaheseinaga hüstroskoop siseneb kohe ühte õõnsustesse, võib diagnoos olla vale. Seetõttu on alati vaja meeles pidada orientiire - munajuhade suudmeid. Kui nähtav on ainult üks munajuha suue, on vaja välistada emaka väärareng. Kõige sagedamini on vahesein pikisuunaline ja selle pikkus on 1-6 cm, kuid esineb ka põikvaheseinu. Pikisuunalist vaheseina saab määratleda kolmnurgana, mille põhi on paksenenud ja asub emaka põhjas. Vaheseinad emakakaelakanalis on haruldased. Emaka väärarengu tüüpi, eriti paksu ja täieliku emaka vaheseina korral, on võimalik täpsemalt määrata, täiendades hüstroskoopiat hüsterosalpingograafia ja laparoskoopiaga.

Emaka väärarengu avastamisel tuleb läbi viia täielik uroloogiline uuring, kuna see patoloogia esineb sageli kuseteede väärarengutega.

Võõrkehad emakaõõnes

Emakasisene rasestumisvastane vahend. Hüstroskoopia näidustuste hulka kuuluvad ebaõnnestunud katsed spiraali eemaldada muude meetoditega, rasestumisvastase vahendi fragmentide jäämine emakaõõnde pärast selle ebaõnnestunud eemaldamist ja kahtlustatav emaka perforatsioon spiraali poolt. Rasestumisvastase vahendi pikaajaline viibimine emakaõõnes viib mõnikord selle tugeva kinnitumiseni ja isegi sissekasvamiseni müomeetriumi paksusesse. Sellistes olukordades eemaldamiskatsed on ebaõnnestunud. Hüstroskoopia võimaldab teil määrata spiraali või selle fragmentide asukoha ja need sihipäraselt eemaldada.

Endoskoopiline pilt sõltub spiraali tüübist ja uuringu ajast. Kui spiraal asub emakaõõnes pikka aega, on see osaliselt kaetud adhesioonide ja endomeetriumi klappidega. Kui hüstroskoopia tehakse spiraali fragmentide jäänuste kahtluse tõttu, tuleks uuring läbi viia proliferatsiooni varajases faasis, uurides hoolikalt kõiki emaka seinu. Kui diagnoositakse spiraali poolt emaka perforatsioon, täiendatakse hüstroskoopiat laparoskoopiaga.

Luufragmentide jäänused leitakse tavaliselt juhuslikult naistel, kellel on menstruaaltsükli häired, pikaajaline endometriit või sekundaarne viljatus. Hoolikas anamneesi kogumine paljastab varasemad hilise raseduse katkemised (13-14 nädalat või rohkem), mida tavaliselt raskendab pikaajaline verejooks. Hüstroskoopiline pilt sõltub luufragmentide emakaõõnes viibimise kestusest. Kui periood on suhteliselt lühike, on näha emaka seina kinnitunud tihedaid lamellaarseid valkjaid moodustisi, millel on teravad servad. Nende eemaldamise katsel hakkab emaka sein veritsema.

Kui luufragmendid on emakaõõnes olnud pikka aega (üle 5 aasta), on neil iseloomulik kristalne struktuur (korallitaoline kuju) ja pintsettidega eemaldamisel murenevad nad nagu liiv. Kõige sagedamini asuvad luufragmendid munajuhade suudmete piirkonnas ja emaka põhjas.

Ligatsioonid, tavaliselt siidist või lavsanist, avastatakse kroonilise endometriidi ja püometraga patsientidel, kellel on anamneesis keisrilõige või konservatiivne müomektoomia. Need naised kurdavad pideva mädase eritise üle suguelunditest, mis ei allu massiivsele antibakteriaalsele ravile, ja sekundaarse viljatuse üle. Hüstroskoopia ajal avastatakse emaka limaskesta üldise hüpereemia taustal selle alumises kolmandikus piki esiseina (pärast keisrilõiget) või emaka seina erinevates piirkondades (pärast konservatiivset müomektoomiat) valkjad ligatuurid, mis osaliselt väljuvad emakaõõnde.

Viljastatud munaraku või platsenta jäänused on tumepunase või kollakasvalkja värvusega vormitu kude, millel on erineva suurusega verejooksud, mis asuvad enamasti emaka põhjas. Sageli leidub emakaõõnes verehüübeid ja lima, mida on lihtne pesuvedelikuga eemaldada. Patoloogilise koe lokaliseerimise täpne tundmine võimaldab seda sihipäraselt eemaldada, kahjustamata ümbritsevat endomeetriumi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Krooniline endometriit

Hüstroskoopia ajal on sellel spetsiifilised tunnused, need määratakse proliferatsiooni varases faasis (eelistatavalt 1. päeval). Emaka seina pind on hüpereemiline, erkpunane, sein on kergesti vigastatav, veritseb vähimalgi puudutusel, emaka seinad on lõtvad. Võib määrata valkjaid või kollakaid saarekesi - emaka hüpertrofeerunud tursunud limaskesta alasid.

Makrohüsteroskoopia ajal on üldise hüpereemia taustal nähtavad valkjad näärmekanalid ("maasikaväli").

Kroonilist endometriiti saab diagnoosida ainult hüstroskoopiliselt; histoloogiline uuring on vajalik.

Varajane emakaväline rasedus. Hüstroskoopilist pilti iseloomustab kahvaturoosa värvusega mahlane limaskest, mille ühes piirkonnas on nähtav valge paksenemine. Kui emakaõõne täituvuse aste sissetoodud vedelikuga muutub, saab tuvastada koorionivillide kõikumisi. Põhjaliku uuringu abil on võimalik tuvastada lootepõie membraane vaskulaarse mustriga.

Loomulikult ei tehta hüstroskoopiat emakasisese raseduse avastamiseks. Hüstroskoopilise pildi andmed saadakse emakavälise ja emakasisese raseduse diferentsiaaldiagnostika käigus. Soovitud rasedus on hüstroskoopia vastunäidustus selle katkestamise suure riski tõttu.

Seega on hüstroskoopia tänapäeval ohutu ja väga informatiivne meetod endomeetriumi patoloogiliste protsesside ja emakasisese patoloogia diagnoosimiseks. See meetod võimaldab määrata mitte ainult patoloogia olemust, vaid ka selle täpset lokaliseerimist, levimust ja valida sobiva ravimeetodi. Mõnel juhul saab diagnostilise hüstroskoopia muuta kirurgiliseks.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]