Kroonilise bronhiidi patogenees

Kroonilise bronhiidi peamised patogeneetilised tegurid on:

1. Kohaliku bronhopulmonaalse kaitsesüsteemi ja immuunsüsteemi talitlushäired.
2. Bronhide limaskesta struktuuriline reorganiseerimine.
3. Klassikalise patogeneetilise triaadi (hüperkriinia, düskriinia, mukostaas) teke ning põletikuliste mediaatorite ja tsütokiinide vabanemine.

Kohaliku bronhopulmonaalse kaitsesüsteemi talitlushäired

Bronhide limaskestas eristatakse järgmisi kihte: epiteelikiht, basaalmembraan, lamina propria, muscularis ja submukosaalne (subepiteelne) kiht. Epiteelikiht koosneb rips-, pokaal-, vahe- ja basaalrakkudest; leidub ka seroosseid rakke, Clara rakke ja Kulchitsky rakke.

Epiteelikihis domineerivad ripsrakud; neil on ebakorrapärane prismakujuline kuju ja pinnal ripskarvad, mis sooritavad koordineeritud liigutusi 16–17 korda sekundis – sirgendatud jäigas olekus suu suunas ja lõdvestunud olekus – vastassuunas. Ripskarvad liigutavad epiteeli katvat limakilet kiirusega umbes 6 mm/min, eemaldades bronhide puust tolmuosakesi, mikroorganisme ja rakulisi elemente (bronhide puhastav ja drenaažifunktsioon).

Karikrakke leidub epiteelikihis väiksemas koguses kui ripsrakke (1 karikrakk 5 ripsraku kohta). Nad eritavad lima. Väikestes bronhides ja bronhioolides karikrakke tavaliselt ei esine, kuid need ilmuvad patoloogilistes tingimustes.

Basaal- ja vahepealsed rakud paiknevad sügaval epiteelikihis ega ulatu selle pinnani. Vahepealsed rakud on pikliku kujuga, basaalrakkudel on ebakorrapärane kuubiline kuju ja nad on epiteelikihi teiste rakkudega võrreldes vähem diferentseerunud. Vahepealsete ja basaalrakkude tõttu toimub bronhide epiteelikihi füsioloogiline regeneratsioon.

Seroosseid rakke on vähe, need ulatuvad epiteeli vabale pinnale ja toodavad seroosset eritist.

Clara sekretoorsed rakud asuvad peamiselt väikestes bronhides ja bronhioolides. Nad toodavad sekreeti, osalevad fosfolipiidide ja võimalusel ka pindaktiivse aine moodustumisel. Kui bronhide limaskest on ärritunud, muutuvad nad karikrakkudeks.

Kulchitsky rakud (K-rakud) paiknevad kogu bronhide puus ja kuuluvad APUD-süsteemi neurosekretoorsete rakkude hulka („amiini eelkäijate omastamine ja dekarboksüülimine“).

Basaalmembraani paksus on 60–80 mikronit, see asub epiteeli all ja on selle alus; selle külge on kinnitunud epiteelikihi rakud. Submukosaalne kiht moodustub lahtisest sidekoest, mis sisaldab kollageeni, elastseid kiude, samuti submukosaalseid näärmeid, mis sisaldavad seroosseid ja limarakke, mis eritavad lima ja seroosset eritist. Nende näärmete kanalid kogunevad epiteeli kogumiskanalisse, mis avaneb bronhide luumenisse. Submukosaalsete näärmete sekreedi maht on 40 korda suurem kui karikrakkude sekreedi maht.

Bronhisekreetide tootmist reguleerivad parasümpaatiline (kolinergiline), sümpaatiline (adrenergiline) ja "mitteadrenergiline, mittekolinergiline" närvisüsteem. Parasümpaatilise närvisüsteemi mediaator on atsetüülkoliin, sümpaatilise närvisüsteemi mediaator on norepinefriin, adrenaliin; mitteadrenergilise, mittekolinergilise närvisüsteemi (NANC) mediaator on neuropeptiidid (vasoaktiivne soolepolüpeptiid, aine P, neurokiniin A). NANC-süsteemi neurotransmitterid (mediaatorid) eksisteerivad parasümpaatiliste ja sümpaatiliste kiudude närvilõpmetes koos klassikaliste mediaatoritega atsetüülkoliini ja norepinefriiniga.

Submukosaalsete näärmete neurohumoraalne regulatsioon ja sellest tulenevalt bronhide eritiste tootmine toimub limaskestade ja seroosrakkude retseptorite interaktsiooni kaudu neurotransmitteritega - parasümpaatilise, sümpaatilise ja mitteadrenergilise-mittekolinergilise närvisüsteemi vahendajatega.

Bronhide sekreedi maht suureneb peamiselt kolinergilise stimulatsiooni korral, samuti NANH-i mediaatori substants P mõjul. Substants P stimuleerib sekretsiooni karikrakkude ja submukoossete näärmete poolt. Bronhide mukotsiliaarset kliirensit (st ripsmelise epiteeli funktsiooni) stimuleerib beeta2-adrenergiliste retseptorite ergastamine.

Kohalik bronhopulmonaalne kaitsesüsteem on bronhide kaitsmisel infektsioonide ja agressiivsete keskkonnategurite eest väga oluline. Kohalik bronhopulmonaalne kaitsesüsteem hõlmab mukotsiliaarset aparaati; pindaktiivsete ainete süsteemi; immunoglobuliinide, komplemendi faktorite, lüsosüümi, laktoferriini, fibronektiini ja interferoonide olemasolu bronhide sisus; alveolaarseid makrofaage, proteaasi inhibiitoreid ja bronhidega seotud lümfoidkoet.

Mukotsiliaarse aparaadi talitlushäired

Mukotsiliaaraparaadi põhiline struktuuriüksus on ripsepiteelirakk. Ripsepiteel katab ülemiste hingamisteede, ninakõrvalkoobaste, keskkõrva, hingetoru ja bronhide limaskesti. Iga ripsepiteeliraku pinnal on umbes 200 ripskarva.

Mukotsiliaarse aparaadi peamine ülesanne on eemaldada hingamisteedesse sisenenud võõrkehad koos eritistega.

Ripsmete koordineeritud liikumise tõttu liigub bronhide limaskesta kattev õhuke sekreedi kile proksimaalses suunas (neelu suunas). Mukotsiliaarse aparaadi efektiivne aktiivsus sõltub lisaks ripsmete funktsionaalsele seisundile ja liikuvusele ka bronhide sekreedi reoloogilistest omadustest. Tavaliselt sisaldab bronhide sekreet 95% vett, ülejäänud 5% moodustavad limaskesta glükoproteiinid (mutsiinid), valgud, lipiidid ja elektrolüüdid. Mukotsiliaarne kliirens on optimaalne piisavalt vedela ja elastse bronhide sekreedi korral. Paksu ja viskoosse sekreedi korral on ripsmete liikumine ja trahheobronhiaalpuu puhastus järsult takistatud. Liigselt vedela sekreedi korral on aga ka mukotsiliaarne transport häiritud, kuna sekreedi kontakt ja adhesioon ripsmelise epiteeliga on ebapiisav.

Võimalikud on mukotsiliaarse aparaadi kaasasündinud ja omandatud defektid. Kaasasündinud häiret täheldatakse Kartagener-Siewerti sündroomi korral (situs viscerum inversus + kaasasündinud bronhoektaasia + rinosinusopaatia + meeste viljatus ebapiisava spermatosoidide liikuvuse + ripsmelise epiteeli funktsiooni defekti tõttu).

Kroonilise bronhiidi korral, ülalmainitud etioloogiliste tegurite mõjul, tekib ripsmelise epiteeli (mukotsiliaarse transpordi) funktsiooni häire, selle düstroofia ja surm, mis omakorda aitab kaasa mikroorganismide koloniseerimisele bronhide puus ja põletikulise protsessi püsimisele.

Mukotsiliaarse transpordi häireid soodustab ka meestel munandite ebapiisav testosterooni tootmine (testosteroon stimuleerib ripsmelise epiteeli funktsiooni), mida sageli täheldatakse kroonilise bronhiidi korral pikaajalise suitsetamise ja alkoholi kuritarvitamise mõjul.

[ 1 ], [ 2 ]

Kopsu surfaktandi süsteemi talitlushäired

Pindaktiivne aine on lipiid-valkkompleks, mis katab alveoole kilena ja millel on omadus vähendada nende pindpinevust.

Kopsude pindaktiivsete ainete süsteem sisaldab järgmisi komponente:

• pindaktiivne aine ise on pindaktiivne kile ühekihilise monomolekulaarse membraani kujul; see paikneb 1.-3. järgu alveoolides, alveolaarsetes kanalites ja hingamisteede bronhioolides;
• hüpofaas (alumine hüdrofiilne kiht) - vedel keskkond, mis asub küpse pindaktiivse aine all; see täidab pindaktiivse aine enda ebatasasused ja sisaldab reservküpset pindaktiivset ainet, osmiofiilseid kehasid ja nende fragmente (II tüüpi alveolotsüütide sekretoorsed produktid) ning makrofaage.

Pindaktiivne aine on 90% lipiid; neist 85% on fosfolipiidid. Seega on pindaktiivse aine peamine komponent fosfolipiidid, millest letsitiinil on suurim pinnaaktiivsus.

Koos fosfolipiididega sisaldab pindaktiivne aine apoproteiine, millel on oluline roll fosfolipiidkile stabiliseerimisel, samuti glükoproteiine.

Kopsusurfaktandi sünteesi teostavad II tüüpi alveotsüüdid, mis paiknevad interalveolaarsetes vaheseintes. II tüüpi alveotsüüdid moodustavad 60% kõigist alveolaarsetest epiteelirakkudest. Samuti on tõendeid Clara rakkude osalemise kohta surfaktandi sünteesis.

Pindaktiivse aine poolestusaeg ei ületa 2 päeva, pindaktiivse aine uuenemine toimub kiiresti. On teada järgmised pindaktiivse aine eritumise teed:

• pindaktiivse aine fagotsütoos ja seedimine alveolaarsete makrofaagide poolt;
• eemaldamine alveoolidest hingamisteede kaudu;
• pindaktiivse aine endotsütoos I tüüpi alveolaarsete rakkude poolt;
• pindaktiivsete ainete sisalduse vähenemine lokaalselt toodetud ensüümide mõjul.

Pindaktiivsete ainete peamised funktsioonid on:

• vähendades alveoolide pindpinevust väljahingamisel, mis takistab alveoolide seinte kokkukleepumist ja kopsu väljahingamisel kokkuvarisemist. Tänu pindaktiivsele ainele jääb alveoolide kärgstruktuur sügava väljahingamise ajal avatuks.
• väikeste bronhide kokkuvarisemise vältimine väljahingamisel, lima aglomeraatide moodustumise vähendamine;
• optimaalsete tingimuste loomine lima transportimiseks, tagades sekreedi piisava nakkumise bronhide seinaga;
• antioksüdantne toime, alveolaarseina kaitse peroksiidühendite kahjulike mõjude eest;
• osalemine mukotsiliaarset barjääri läbinud bakteriaalsete ja mittebakteriaalsete osakeste liikumises ja eemaldamises, mis täiendab mukotsiliaarse aparaadi funktsiooni; pindaktiivse aine liikumine madala pindpinevusega piirkonnast kõrge pindpinevusega piirkonda aitab eemaldada osakesi bronhide puu piirkondades, kus ripsaparaat puudub;
• alveolaarsete makrofaagide bakteritsiidse funktsiooni aktiveerimine;
• osalemine hapniku imendumises ja selle vere sisenemise reguleerimine.

Pindaktiivsete ainete tootmist reguleerivad mitmed tegurid:

• sümpaatilise närvisüsteemi ja vastavalt ka beeta-adrenergiliste retseptorite ergastamine (neid leidub II tüüpi alveotsüütides), mis viib pindaktiivsete ainete sünteesi suurenemiseni;
• parasümpaatilise närvisüsteemi suurenenud aktiivsus (selle neurotransmitter atsetüülkoliin stimuleerib pindaktiivse aine sünteesi);
• glükokortikoidid, östrogeenid, kilpnäärmehormoonid (kiirendavad pindaktiivsete ainete sünteesi).

Kroonilise bronhiidi korral on pindaktiivsete ainete tootmine etioloogiliste tegurite mõjul häiritud. Eriti negatiivset rolli mängivad selles osas tubakasuits ja kahjulikud lisandid (kvarts, asbestitolm jne) sissehingatavas õhus.

Kroonilise bronhiidi korral pindaktiivsete ainete sünteesi vähenemine põhjustab:

• röga viskoossuse suurenemine ja bronhide sisu transpordi häire;
• mitte-tsiliaarse transpordi häire;
• alveoolide kokkuvarisemine ja väikeste bronhide ja bronhioolide obstruktsioon;
• mikroobide koloniseerimine bronhide puus ja nakkusliku ja põletikulise protsessi süvenemine bronhides.

Humoraalsete kaitsefaktorite sisalduse rikkumine bronhide sisus

Immunoglobuliin A puudulikkus

Bronhide sisu sisaldab erinevates kogustes immunoglobuliine IgG, IgM ja IgA. Trahheobronhiaalpuu kaitsmisel infektsioonide eest mängib peamist rolli IgA, mille sisaldus bronhisekreedis on suurem kui vereseerumis. IgA-d bronhides eritavad bronhidega seotud lümfoidkoe rakud, täpsemalt bronhide submukosaalse kihi plasmarakud (sekretoorne IgA). IgA tootmine hingamisteedes on 25 mg/kg/päevas. Lisaks sisaldab bronhisekreet väheses koguses IgA-d, mis satub siia verest transudatsiooni teel.

IgA täidab bronhopulmonaalsüsteemis järgmisi funktsioone:

• omab viirusevastast ja antimikroobset toimet, takistab viiruste paljunemist, vähendab mikroobide võimet bronhide limaskestale kleepuda;
• osaleb komplemendi aktiveerimises alternatiivse raja kaudu, mis soodustab mikroorganismide lüüsi;
• tugevdab lüsosüümi ja laktoferriini antibakteriaalset toimet;
• pärsib IR-rakulist ja antikehadest sõltuvat rakulist tsütotoksilisust;
• omab omadust kombineeruda kudede ja võõrvalgu antigeenidega, kõrvaldades need vereringest ja takistades seega autoantikehade teket.

IgA avaldub oma kaitsvate omaduste poolest peamiselt hingamisteede proksimaalsetes osades. Bronhide distaalsetes osades mängib antimikroobse kaitse kõige olulisemat rolli IgG, mis siseneb bronhisekreeti vereseerumist transudatsiooni teel.

Bronhide eritised sisaldavad ka väikest kogust IgM-i, mida sünteesitakse lokaalselt.

Kroonilise bronhiidi korral väheneb bronhide eritistes immunoglobuliinide, peamiselt IgA sisaldus märkimisväärselt, mis häirib infektsioonivastast kaitset, soodustab tsütotoksiliste reaktsioonide teket koos bronhide kahjustusega ja kroonilise bronhiidi progresseerumisega.

[ 3 ], [ 4 ]

Komplemendi komponendi puudus

Komplemendisüsteem on vereseerumi valkude süsteem, mis sisaldab 9 komponenti (14 valku), mis aktiveerimisel on võimelised hävitama võõrkehi, peamiselt nakkustekitajaid.

Komplemendi aktiveerimiseks on kaks rada: klassikaline ja alternatiivne (properdiin).

Immuunkompleksid, mis enamasti hõlmavad IgM-i, IgG-d ja C-reaktiivset valku, osalevad komplemendi aktiveerimises klassikalise raja kaudu. Immuunkompleksid, mis hõlmavad immunoglobuliine A, D ja E, ei aktiveeri komplemendisüsteemi.

Klassikalises komplemendi aktivatsioonirajas aktiveeritakse esmalt komponendid C1q, C1r, C1g järjestikku Ca-ioonide osalusel, mille tulemusel moodustub C1 aktiivne vorm. Komponendil (aktiivne vorm) on proteolüütiline aktiivsus. Selle mõjul moodustub komponentidest C2 ja C4 aktiivne C3 kompleks (ümbrik) ning seejärel selle osalusel nn "membraanirünnaku blokk" (aktiivsed komponendid C5-C6-C7-C8-C9). See valk on elektrolüütidele ja veele läbilaskev transmembraanne kanal. Mikroobrakus oleva kõrgema kolloidosmootse rõhu tõttu hakkavad sinna sisenema Na ⁺ ja vesi, mille tagajärjel rakk paisub ja lüüsub.

Komplemendi aktiveerimise alternatiivne rada ei vaja varajaste komplemendi komponentide C1, C2, C4 osalemist. Alternatiivse raja aktivaatoriteks võivad olla bakteriaalsed polüsahhariidid, endotoksiinid ja muud faktorid. Komponent C3 jaguneb C3a-ks ja C3b-ks. Viimane soodustab koos properdiiniga "membraanirünnaku blokaadi" C5-C9 moodustumist ja seejärel toimub võõra agensi tsütolüüs (nagu klassikalise raja aktiveerimisel).

Bronhide sisus leidub enamikku komplemendifaktoreid väikestes kogustes, kuid nende bronhe kaitsva roll on väga oluline.

Bronhide eritiste komplemendisüsteemil on järgmine tähendus:

• osaleb kopsukoes põletikulistes ja immuunreaktsioonides;
• kaitseb bronhide ja kopsukude nakkuste ja muude võõrkehade eest, aktiveerides komplemendi alternatiivse raja kaudu;
• osaleb mikroobse fagotsütoosi protsessis (kemotaksis, fagotsütoos);
• aktiveerib mukotsiliaarset kliirensit;
• mõjutab lima glükoproteiinide sekretsiooni bronhides (komponendi C3a kaudu).

Enamik komplemendisüsteemi bioloogilistest efektidest realiseerub komponentide retseptorite olemasolu tõttu. C3a komponendi retseptorid esinevad neutrofiilide, monotsüütide, eosinofiilide, trombotsüütide ja alveolaarsete makrofaagide pinnal.

Kroonilise bronhiidi korral on komplemendi komponentide süntees häiritud, millel on suur tähtsus bronhide nakkus- ja põletikulise protsessi progresseerumisel.

Lüsotsüümi sisalduse vähenemine bronhide sekreetides

Lüsotsüüm (muramidaas) on bakteritsiidne aine, mida leidub bronhide eritistes ja mida toodavad monotsüüdid, neutrofiilid, alveolaarsed makrofaagid ja bronhide näärmete seroossed rakud. Kopsud on lüsotsüümi poolest kõige rikkamad. Lüsotsüümil on bronhide eritistes järgmine roll:

• kaitseb bronhopulmonaalsüsteemi nakkuste eest;
• mõjutab röga reoloogilisi omadusi (lüsosüüm in vitro interakteerub lima happeliste glükoproteiinidega, sadestab mutsiini, mis halvendab röga reoloogiat ja mukotsiliaarset transporti).

Kroonilise bronhiidi korral väheneb oluliselt lüsosüümi tootmine ja selle sisaldus bronhide eritistes ja kopsukoes, mis aitab kaasa nakkusliku ja põletikulise protsessi progresseerumisele bronhides.

Laktoferriini sisalduse vähenemine bronhide sekreetides

Laktoferriin on rauda sisaldav glükoproteiin, mida toodavad näärmerakud ja mis esineb peaaegu kõigis keha eritistes, mis pesevad limaskesti. Bronhides toodavad laktoferriini bronhide näärmete seroossed rakud.

Laktoferriinil on bakteritsiidne ja bakteriostaatiline toime. Kroonilise bronhiidi korral väheneb laktoferriini tootmine ja selle sisaldus bronhide sekreetides oluliselt, mis aitab säilitada nakkuslikku ja põletikulist protsessi bronhopulmonaalsüsteemis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fibronektiini sisalduse vähendamine bronhide sekreetides

Fibronektiin on kõrgmolekulaarne glükoproteiin (molekulaarmass 440 000 daltonit), mis esineb lahustumatul kujul sidekoes ja mõnede rakkude membraanide pinnal ning lahustuval kujul erinevates rakuvälistes vedelikes. Fibronektiini toodavad fibroblastid, alveolaarsed makrofaagid, monotsüüdid ja endoteelirakud ning seda leidub veres, tserebrospinaalvedelikus, uriinis, bronhide eritistes, monotsüütide, makrofaagide, fibroblastide, trombotsüütide ja hepatotsüütide membraanidel. Fibronektiin seondub kollageeni, fibrinogeeni ja fibroblastidega. Fibronektiini peamine roll on osalemine rakkudevahelistes interaktsioonides:

• suurendab monotsüütide kinnitumist rakkude pindadele, meelitab monotsüüte põletikukohta;
• osaleb bakterite, hävinud rakkude, fibriini hävitamises;
• Valmistab bakteriaalseid ja mittebakteriaalseid osakesi ette fagotsütoosiks.

Kroonilise bronhiidi korral väheneb fibronektiini sisaldus bronhide sisus, mis võib kaasa aidata kroonilise põletikulise protsessi progresseerumisele bronhides.

Interferooni sisalduse rikkumine bronhide sisus

Interferoonid on madala molekulmassiga peptiidide rühm, millel on viirusevastane, kasvajavastane ja immunoreguleeriv toime.

Interferoonid jagunevad alfa-, beeta- ja gamma-tüüpi. Alfa-interferoonil on valdavalt viirusevastane ja proliferatsioonivastane toime ning seda toodavad B-lümfotsüüdid, O-lümfotsüüdid ja makrofaagid.

Beeta-interferoonile on iseloomulik viirusevastane toime ja seda toodavad fibroblastid ja makrofaagid.

Gamma-interferoon on universaalne endogeenne immunomodulaator. Seda toodavad T-lümfotsüüdid ja NK-lümfotsüüdid. Gamma-interferooni mõjul suureneb rakkude antigeeniga seondumine, HLA-antigeenide ekspressioon, sihtrakkude lüüs, immunoglobuliinide tootmine, makrofaagide fagotsüütiline aktiivsus, pärsitakse kasvajarakkude kasvu ja bakterite rakusisene paljunemine.

Kroonilise bronhiidi ajal on bronhide sekretsioonides interferoonide sisaldus oluliselt vähenenud, mis aitab kaasa nakkusliku ja põletikulise protsessi arengule ja säilimisele bronhides.

Proteaaside ja nende inhibiitorite suhte rikkumine

Proteaasi inhibiitorite hulka kuuluvad alfa1-antitrüpsiin ja alfa2-makroglobuliin. Neid toodavad neutrofiilid, alveolaarsed makrofaagid ja maks. Tavaliselt on bronhide sekretsiooni proteaaside ja antiproteaasi kaitse vahel teatud tasakaal.

Harvadel juhtudel võib kroonilise mitteobstruktiivse bronhiidi korral esineda geneetiliselt määratud antiproteaasi aktiivsuse vähenemine, mis aitab kaasa bronhopulmonaalsüsteemi kahjustumisele proteaaside poolt. See mehhanism on kopsuemfüseemi tekkes palju olulisem.

Alveolaarsete makrofaagide düsfunktsioon

Alveolaarsed makrofaagid täidavad järgmisi funktsioone:

• fagotsüütida mikroobseid ja võõraid mittemikroobseid osakesi;
• osaleda põletikulistes ja immuunreaktsioonides;
• eritavad komplemendi komponente;
• interferooni eritamine;
• aktiveerida alfa2-makroglobuliini antiproteolüütilist aktiivsust;
• toota lüsosüümi;
• toodavad fibronektiini ja kemotaktilisi faktoreid.

Kroonilise bronhiidi korral on kindlaks tehtud alveolaarsete makrofaagide funktsiooni märkimisväärne vähenemine, millel on oluline roll bronhide nakkus- ja põletikulise protsessi arengus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kohaliku (bronhopulmonaalse) ja üldise immuunsüsteemi talitlushäired

Bronhopulmonaalsüsteemi erinevates osades esinevad lümfoidkoe klastrid - bronhidega seotud lümfoidkude. See on B- ja T-lümfotsüütide moodustumise allikas. Bronhidega seotud lümfoidkoes on T-lümfotsüüdid (73%), B-lümfotsüüdid (7%), O-lümfotsüüdid (20%) ja palju looduslikke tapjarakke.

Kroonilise bronhiidi korral võib nii lokaalses bronhopulmonaalsüsteemis kui ka üldiselt T-supressorite ja looduslike tapjarakkude funktsioon oluliselt väheneda, mis aitab kaasa autoimmuunreaktsioonide tekkele, antimikroobse ja kasvajavastase kaitsesüsteemi funktsiooni häirdumisele. Mõnel juhul väheneb T-abistajarakkude funktsioon ja häirub kaitsva IgA moodustumine. Eelpoolmainitud bronhopulmonaalse immuunsüsteemi häired on kroonilise bronhiidi puhul suure patogeneetilise tähtsusega.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bronhide limaskesta struktuuriline ümberkorraldamine

Kroonilise bronhiidi patogeneesi kõige olulisem tegur on bronhide limaskesta struktuuriline reorganiseerumine. Lima toodavad hingetoru submukoosses kihis ja bronhides bronhioolideni (st hingamisteedes, millel on kõhrekoe kiht) asuvad bronhide näärmed, samuti hingamisteede epiteeli karikrakkude arv, mille arv väheneb hingamisteede läbimõõdu vähenedes. Kroonilise bronhiidi korral toimuv bronhide limaskesta struktuuriline reorganiseerumine seisneb karikrakkude arvu ja aktiivsuse olulises suurenemises ning bronhide näärmete hüpertroofias. See viib liigse lima tekkeni ja röga reoloogiliste omaduste halvenemiseni ning aitab kaasa mukostaasi tekkele.

Klassikalise patogeneetilise triaadi areng ja põletikuliste mediaatorite ning tsütokiinide vabanemine

Kroonilise bronhiidi patogeneesis on kohustuslik tegur klassikalise patogeneetilise triaadi teke, mis seisneb lima tootmise suurenemises (hüperkriinia), bronhide lima kvalitatiivses muutuses (see muutub viskoosseks, paksuks - düskriinia) ja lima staasis (mukostaas).

Hüperkriinia (lima hüpersekretsioon) on seotud sekretoorsete rakkude aktiveerimisega, mis võib põhjustada nende rakkude suuruse (hüpertroofia) ja arvu (hüperplaasia) suurenemist. Sekretoorsete rakkude aktiveerimise põhjustavad:

• parasümpaatilise (kolinergilise), sümpaatilise (alfa- või beeta-adrenergilise) või mitteadrenergilise mittekolinergilise närvisüsteemi suurenenud aktiivsus;
• põletikuliste mediaatorite vabanemine - histamiin, arahhidoonhappe derivaadid, tsütokiinid.

Histamiin vabaneb peamiselt nuumrakkudest, mida leidub suurtes kogustes submukoosis sekretoorsete näärmete lähedal ja basaalmembraanis karikrakkude lähedal. Histamiini mõjul ergastuvad sekretoorsete rakkude H1- ja H2-retseptorid. H1-retseptorite stimuleerimine suurendab lima glükoproteiinide sekretsiooni. H2-retseptorite stimuleerimine viib naatriumi ja kloori sissevoolu suurenemiseni hingamisteede valendikku, millega kaasneb vee sissevoolu suurenemine ja sellest tulenevalt sekreedi mahu suurenemine.

Arahhidoonhappe derivaadid - prostaglandiinid (PgA2, PgD2, PgF2a), leukotrieenid (LTC4, LTD4) stimuleerivad limaeritust ja suurendavad selles glükoproteiinide sisaldust. Arahhidoonhappe derivaatide seas on leukotrieenid kõige võimsamad sekreto-stimuleerivad ained.

On kindlaks tehtud, et tsütokiinide hulgas on kasvaja nekroosifaktoril stimuleeriv toime bronhide näärmete sekretsioonile.

Nende põletikuliste mediaatorite vabanemine on tingitud järgmistest põhjustest:

• Põletikuline reaktsioon soodustab põletikuliste efektorrakkude (nuumrakud, monotsüüdid, makrofaagid, neutrofiilid, eosinofiilid) sissevoolu subepiteliaalsetesse kudedesse, mis aktiivsena vabastavad põletikumediaatoreid - histamiini, arahhidoonhappe derivaate, trombotsüüte aktiveerivat faktorit, tuumorinekroosifaktorit jne);
• epiteelirakud ise on võimelised välistele mõjudele reageerides vabastama põletikulisi mediaatoreid;
• Plasma eritumine suurendab põletikuliste efektorrakkude sissevoolu.

Kroonilise bronhiidi tekkes on suur tähtsus neutrofiilide - neutrofiilide elastaasi jne - proteolüütiliste ensüümide hüperproduktsioonil.

Liigne lima kogus, selle reoloogiliste omaduste rikkumine (liigne viskoossus) ripsepiteeli vähenenud funktsiooni tingimustes (ripslihaste puudulikkus) viib lima väljutamise järsu aeglustumise ja isegi bronhioolide ummistumiseni. Seega on bronhide puu drenaažifunktsioon järsult häiritud ning lokaalse bronhopulmonaalse kaitsesüsteemi pärssimise taustal luuakse tingimused bronhogeense infektsiooni tekkeks, mikroorganismide paljunemiskiirus hakkab ületama nende eliminatsiooni kiirust. Seejärel, patogeneetilise triaadi (hüperkriinia, düskriinia, mukostaas) olemasolu ja lokaalse kaitsesüsteemi edasise pärssimise korral on infektsioon bronhide puus pidevalt olemas ja kahjustab bronhide struktuure. See tungib bronhide seina sügavatesse kihtidesse ja viib panbronhiidi, peribronhiidi tekkeni, millele järgneb deformeeruva bronhiidi ja bronhoektaasia teke.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patomorfoloogia

Kroonilise bronhiidi korral esineb trahheobronhiaalsete näärmete hüpertroofia ja hüperplaasia ning karikrakkude arvu suurenemine. Täheldatakse ripsrakkude arvu vähenemist ja epiteeli lamerakk-metaplaasiat. Bronhiseina paksus suureneb 1,5-2 korda bronhiaalsete näärmete hüperplaasia, vasodilatatsiooni, limaskesta ja submukoosse kihi turse, rakkude infiltratsiooni ja skleroosipiirkondade tõttu. Kroonilise bronhiidi ägenemise korral täheldatakse neutrofiilsete leukotsüütide, lümfoid- ja plasmarakkude infiltratsiooni.

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral on obstruktsiooni kõige ilmekamad tunnused väikestes bronhides ja bronhioolides: obliteratsioon ja stenoos väljendunud põletikulise turse, rakkude proliferatsiooni ja fibroosi, armide muutuste tõttu; võimalik on bronhioloektaasia teke distaalse obliteratsiooniga.