Pneumocystis

Pneumotsüstiit on hingamisteede kopsuhaiguse tekitaja, mis esineb riskirühma kuuluvatel inimestel. See haigus ei ole tervetele inimestele tüüpiline, kuna tekitaja on oportunistlik. Pneumotsüstiitpneumoonia levimus elanikkonna seas on madal, kuid primaarse immuunpuudulikkusega inimeste seas on see patoloogia väga levinud: leukeemia, lümfogranulomatoosi, teiste onkopatoloogiatega patsientidel, kaasasündinud immuunpuudulikkusega patsientidel, samuti HIV-nakkusega patsientidel. AIDS-i põdevatel patsientidel on pneumotsüstoos haiguse "marker" ja esineb enam kui pooltel nakatunutest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pneumocystise struktuur

Pneumocystis carinii on mikroorganism, mis eraldati haigelt inimeselt hingamisteedest bronhidest hargnemiskohas (carina), kust pärineb ka liigi nimetus. See patogeen elab loomulikult paljude loomade kopsudes, aga ka mõnedel inimestel, kellelt infektsioon pärineb. Nakatumistee on õhus. Normaalse immuunseisundiga inimesed ei pruugi aga haigestuda, vaid olla ainult kandjad, kuna pneumotsüstiit on oportunistlik. Immuunpuudulikkuse korral tekivad haiguse kliinilised sümptomid.

Selle mikroorganismi struktuuri uurimisel arutati palju selle üle, millisesse kuningriiki see liik liigitada. RNA, mitokondrite ja valgumembraani struktuurilised tunnused võimaldasid seda liigitada seenteks, kuid ergosterooli puudumine ja elutsükli tunnused kinnitavad, et Pneumocystis on algloom.

Pneumotsüstide struktuur ei ole nii lihtne. See on tingitud rakuliste elementide struktuuri ebajärjekindlusest keerulise rakutsükli tõttu. Lihtsamate suurused varieeruvad 1 kuni 10 mikromeetrit, olenevalt tsükli staadiumist. Seetõttu võib mikroskoobi järgi esineda mitmesuguseid vorme - väikestest õhukese rakuseinaga vormidest suurte paksema seinaga vormideni.

Pneumocystis on rakuväline parasiit ja lokaliseerub peamiselt esimese ja teise järgu alveolotsüütides. Mikroorganism võib esineda neljas põhivormis: trofosoidiit, preküst, tsüst ja sporosoidiit.

Trofosoiit on eluvorm, mida iseloomustab märkimisväärne raku läbimõõt ja ebakorrapärane kuju. Membraan on paks ja sellel on pseudopoodikujulised väljakasvud, seega ei ole trofosoidi kuju konstantne. Need struktuurid on loodud patogeeni tihedaks kontaktiks alveotsüütrakuga. Raku sees on tsütoplasma, mille organellid on iseloomulikud paljudele mikroorganismidele: mitokondrid, kalasoomid, vakuoolid rakumahla ning lipiidide ja süsiniku komponentidega. Tuum võtab piisavalt ruumi ja on ümbritsetud kahe membraaniga, et kaitsta geneetilist materjali.

Pretsüstid on ovaalse kujuga, ilma väljakasvudeta, väikese suurusega ja õhukese rakumembraaniga. Nende struktuuride keskel jagunevad tuumad, moodustades tsüste.

Tsüstid on samuti ümmarguse kujuga, kuid nende suurus on suurem, kuna need sisaldavad spetsiaalseid kehasid - sporosoidi eelkäijaid. Tsüstidel on kest ja paks kolmekihiline membraan, mis pärast purunemist omandab ebakorrapärase kuju ja seega tsükkel kordub.

Pneumocystis paljuneb lihtsalt oma geneetilise materjali kaheks jagamise teel ja seejärel tsütoplasma sisu jagamisega membraaniga.

Pneumocystise elutsükkel

Pneumocystis on pertsellulaarne parasiit, kuid samal ajal võimaldavad mitmesugused eksistentsivormid tal rakku tungida. Nakatumine toimub õhus levivate piiskade kaudu. Tsüst siseneb inimkehasse, mille piisava immuunvastuse korral neutraliseerivad immunokompetentsed rakud. Kui mitte, siis tsüst kasvab ja jätkab oma arengutsüklit küpsete vormide moodustumisega. Kogu tsükli saab jagada kahte faasi - seksuaalseks ja aseksuaalseks.

Pneumocystise elutsükkel on üsna keeruline ja läbib mitu eluvormi etappidena: trofosoidiit, preküst, tsüst, sporosoidiit. Trofosoidiit on vegetatiivne vorm, mis kinnitub oma pseudopoodiaga alveotsüüdile ja suhtleb tihedalt rakumembraaniga. Seejärel moodustuvad rakkude jagunemise teel kaks küpset rakku ja seega toimub paljunemine. See on Pneumocystise arengu nn aseksuaalne faas.

Trofosoidiit moodustab preküsti, millel on tohutu tuum ja selle ümber koondunud tulevase tsüsti jaoks vajalikud toitained. Aja möödudes tuum jaguneb ja moodustub tsüst, mille sees on tavaliselt 8 tuuma. Tsüstist väljuvad mikroorganismid - sporosoidid. Neil on ühtne geneetilise informatsiooni komplekt ja kui nad omavahel ühinevad, moodustavad nad taas trofosoidi ning arengutsükkel kordub. See on arengu suguline faas.

Inimkehasse sattudes lokaliseeruvad tsüstid alveoolides. Trofosoidide ja tsüstide intensiivse paljunemise korral tekib neid üha rohkem ning alveotsüüdid kooruvad, seejärel tekivad kliinilised ilmingud. Esimesed immuunreaktsioonid sellele protsessile tekivad rakulise immuunsuse tõttu. Makrofaagid ja T-abistajad reageerivad võõrkehadele ja püüavad neid fagotsüteerida, kuid tsüstidel on võime olla makrofaagi sees ja mitte olla mõjutatud selle lüsosomaalsetest ensüümidest. Seetõttu ei ole rakuline immuunreaktsioon piisav tervikliku immuunvastuse ja pneumotsüstide elimineerimiseks. Kui immuunsuse humoraalne lüli käivitub kaskaadmehhanismide abil T-abistajate mõjul, mõjutavad immunoglobuliinid trofosoidide ja nakatunud makrofaagide. Seetõttu areneb see haigus immuunvastuse patoloogiaga inimestel väga kiiresti, sest piisava kaitse tagamiseks on vajalik nii lokaalse rakulise kui ka humoraalse immuunsuse hea tase.

Pneumotsüstilise kopsupõletiku sümptomid

Haiguse inkubatsiooniperiood on üks kuni viis nädalat. See sõltub vanusest ja organismi immuunsupressiooni astmest. Sageli võib haigus kulgeda tavalise ägeda hingamisteede haigusena, siis on kliinilised tunnused nõrgad ja inimene võib kerge kulu taustal surra.

Võttes arvesse kopsude morfoloogilisi muutusi, eristatakse mitmeid kliinilisi etappe:

1. ödeemi staadium – tekib infiltratsioonimuutuste alguses ja seda iseloomustavad joobeseisundi sümptomid ja suurenev hingamisraskus.
2. Atelektaasi staadium – alveoolide sekreedi väljavoolu häire aitab kaasa nende kokkukleepumisele ja kopsuatelektaasi tekkele. Kliiniliselt ilmneb köha, hingamispuudulikkus süveneb.
3. Emfüseemi staadium – kestab määramata aja, olenevalt ravi efektiivsusest. Sümptomid vähenevad, kuid kopsudes jäävad emfüsematoossete villide kujul esinevad jääknähud tekitavad perkuseerimisel kastitaolist heli.

Pneumocystise kopsupõletiku sümptomid on täiskasvanutel ja lastel erinevad. Lapsed võivad haigestuda enneaegse sünnituse, kesknärvisüsteemi patoloogia, perinataalsete vigastuste ja emakasiseste infektsioonide korral. Sellisel juhul areneb haigus lapse 3-4 elukuul. Seejärel kaotab laps kaalu, keeldub rinnast, tema uni on häiritud, ilmnevad õhupuuduse ja suuümbruse tsüanoosi sümptomid. Laps köhib nagu läkaköha, mõnikord koos vahuse röga eritumisega. Röntgenpildil võivad olla muutused, nagu interstitsiaalsed infiltraadid või "hägused" kopsud.

Täiskasvanutel tekivad kliinilised tunnused nädal pärast nakatumist immunosupressantidega ravitud patsientidel ja 2-3 kuu pärast AIDS-i patsientidel. Haigus algab palavikuga subfebriilse väärtuseni, mõõduka köha, õhupuuduse ja valuga rinnus. Ravi puudumisel nädal hiljem sümptomid süvenevad, ilmneb tsüanoos ja kõrge palavik. Haiguse raske kulg on tingitud põletiku kiirest difuussest levikust mõlemasse kopsu. See süvendab hingamispuudulikkust ja on üldise immunosupressiooni taustal ohtlik kopsuödeemi tõttu.

HIV-nakkusega patsientidel on pneumotsüstoosi iseärasuseks haiguse sümptomite aeglane areng, mis sageli soodustab surmaga lõppevat äkilist kulgu. Seetõttu on AIDS-i põdevatel patsientidel teatud näidustused pneumotsüstilise kopsupõletiku ennetava ravi alustamiseks, isegi kui puuduvad erilised kliinilised ilmingud.

Pneumocystis carinii infektsiooni diagnoosimine

Arvestades asjaolu, et pneumotsüstilise kopsupõletiku sümptomid ei ole spetsiifilised ja haigus kulgeb sageli ilma väljendunud kliiniliste ilminguteta, kuid äkilise kulgemisega, on etioloogiline kontroll sel juhul õigeaegse ravi jaoks väga oluline.

Kliinilised ilmingud ei ole patognoomilised, seega saab arst anamneesi ja objektiivse uuringu põhjal kindlaks teha ainult kopsupõletiku olemasolu ning selle olemust on raske kahtlustada.

Anamneesi oluline fakt on onkopatoloogia, tsütostaatikumidega ravi ja HIV-nakkuse olemasolu patsiendil. See võimaldab meil kahtlustada seda tüüpi kopsupõletikku immuunreaktiivsuse olulise vähenemise taustal. Seetõttu on oluline sellist patsientide kontingent väga hoolikalt uurida ja ennetavaid meetmeid rakendada.

Seetõttu on diagnoosi kinnitamisel juhtivad laboratoorsed ja instrumentaalsed diagnostilised meetodid.

Kopsupõletiku diagnoosimiseks ja kinnitamiseks on kohustuslik meetod rindkere röntgenülesvõte. Iseloomulikeks muutusteks on "valge kopsu" või "häguse kopsu" nähtus, kuid need sümptomid ei ole nii levinud ja algstaadiumis need muutused veel ei arene. Lastel võib pneumotsüstoosi röntgenpildil väljendada interstitsiaalse kopsupõletikuna.

Bronhoskoopia on soovitatav bronhide loputamiseks ja sekreedi edasiseks uurimiseks.

Pneumotsüstoosi rögas saab tuvastada, kui seda on alveoolides märkimisväärses koguses. Röga uuring on üks usaldusväärsemaid meetodeid diagnoosi kinnitamiseks. Lisaks rögale saab uurimismaterjalina kasutada bronhoalveolaarset loputust. Kasutatakse mikroskoopilist meetodit, mille käigus materjali värvitakse Romanovsky-Giemsa värvimisega, mille käigus tuvastatakse punase tuumaga lillad rakud. Kuid see meetod ei anna alati tulemust, kuna mikroskoobi läätse alla ei pruugi olla sattunud piisav kogus patogeeni. Täpsem meetod on parasitoloogiline. Patsiendilt saadud materjal külvatakse toitainekeskkonnale ja patogeen kasvab mõne päeva jooksul, mis kinnitab diagnoosi.

Neid meetodeid kasutatakse tänapäevastes tingimustes harva, kuna tulemuse saamine võtab kaua aega ja vaja on ka laborit koos seadmetega, mida pole igas meditsiiniasutuses. Seetõttu on seroloogilised diagnostilised meetodid praegu laialt levinud.

Pneumotsüütide kvalitatiivse määramise analüüsi saab läbi viia mitte ainult röga, vaid ka vere uurimisega. Kasutatakse polümeraasi ahelreaktsiooni meetodit - molekulaargeneetiline meetod, mis põhineb DNA tuvastamisel patsiendi materjalis.

Lihtsam seroloogiline uurimismeetod (vereseerumi uuring) on pneumotsüstide vastaste antikehade tuvastamine. Kuna patogeeni vastu toodetakse immunoglobuliine, näitab nende tase või olemasolu protsessi aktiivsust. G- ja M-klassi immunoglobuliinide tase määratakse ensüümimmunoanalüüsi või immunofluorestsentsmeetodi abil. M-klassi immunoglobuliinide suurenenud tase viitab ägedale infektsioonile ja immunoglobuliinide G suurenemisega on võimalik pikaajaline krooniline infektsioon.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pneumotsüstoosi ravi ja ennetamine

Selle haiguse ravi on keeruline ülesanne, kuna antibiootikumid ei mõjuta patogeeni. Lisaks tuleb ravi alustada võimalikult varakult ja ainult spetsiifiliselt. Enne ravi alustamist tuleb kindlaks teha haiguse raskusaste, mida iseloomustab hingamispuudulikkuse aste vere hapniku osarõhu taseme järgi.

Pneumotsüstoosi etioloogiliseks raviks on sulfametoksasooli/trimetoprimi-biseptooli kasutamine. Kergetel juhtudel on ette nähtud ravimi suukaudne manustamine või intravenoosne infusioon annustes vastavalt 100 mg/kg ja 20 mg/kg. Arvestades aga samaaegse immuunpuudulikkuse esinemist patsientidel, põhjustavad need ravimid palju kõrvaltoimeid: nahalööve, aneemia, leukopeenia, agranulotsütoos, iiveldus, düspeptilised ilmingud. Seetõttu on optimaalne ravikuur 2 nädalat.

Rasketel juhtudel lisatakse sellele ravimile pentamidiini - ravimit, millel on spetsiifiline toime, kuna see kahjustab pneumotsüstide reproduktiivsüsteemi. Seda kasutatakse annuses 4 mg/kg 5% glükoosiga lahjendatult. Ravikuur on 2-3 nädalat.

See on ainult etiotroopne ravi, kuid kasutatakse ka sümptomaatilisi palavikualandajaid, võõrutusravi, rehüdratsiooni, seenevastaseid ravimeid ja HIV-nakkusega patsientidele mõeldud antibiootikume.

Pneumotsüstoosi ennetamine on vajalik haiguse keerukuse ja selle keerulise kulgemise tõttu patsientide kontingendis. Ennetusmeetodid võivad olla mittespetsiifilised ja spetsiifilised - meditsiinilised. Mittespetsiifilisi ennetusmeetodeid iseloomustab riskirühma kuuluvate patsientide uurimine epidemioloogiliste näidustuste korral, samuti õige ja õige retroviirusevastane ravi AIDS-i põdevatel patsientidel. Selliste inimeste jaoks on väga oluline õige igapäevane rutiin, piisav toitumine ja halbade harjumuste kaotamine.

Spetsiifilised ennetusmeetodid on etiotroopsete ravimite kasutamine. Ennetuseks ja raviks kasutatakse samu ravimeid. Sellise primaarse ennetuse näidustuseks on CD4-rakkude tase alla 300, kuna seda peetakse pneumotsüstilise infektsiooni riskitasemeks.

Pneumotsüstiit on väga keerulise haiguse tekitaja, mis ilma spetsiifiliste kliiniliste tunnusteta tuleb diagnoosida varakult ja määrata õige ravi, kuna tagajärjed võivad olla väga tõsised. Pneumotsüstiit tekib primaarse või sekundaarse immuunpuudulikkusega inimestel ning need seisundid süvendavad teineteist. Seetõttu on teatud patsientide rühmade puhul vaja seda haigust ennetada nii spetsiifiliste kui ka mittespetsiifiliste meetoditega.