Meguretriidi ravi

Megaureetri ravi hõlmab alati kirurgilist sekkumist (välja arvatud haiguse põiest sõltuvad variandid). Juhtudel, kui megaureter on ureterotseele, distaalse kusejuha oklusioonikivi või muu uriini väljavoolu takistuse tagajärg, peaks megaureetri kirurgiline ravi olema suunatud selle kõrvaldamisele ning vajadusel kombineerituna kusejuha korrigeerimise ja ava antirefluksplastikaga.

Megaureteri kirurgilise ravi rühmad sõltuvalt ligipääsust vesikoureteraalse sulgurlihase piirkonda:

• intravesikaalne;
• ekstravesikaalne;
• kombineeritud.

Kõige populaarsem intravesikaalne ureteraalse reimplantatsiooni meetod on Coheni operatsioon (1975). Barry operatsioon on ekstravesikaalse ureterotsüstoanastomoosi kõige edukam variant. Kombineeritud lähenemisviisiga ureterotsüstoanastomoosi meetodite hulgas on kõige aktiivsemalt teostatud Politano-Lidbetteri operatsioon.

Kusejuha modelleerimine

Selline ureterotsüstoanastomoosi omadus nagu modelleerimine väärib käesolevas artiklis põhjalikumat käsitlemist. On üsna ilmne, et megaureetri ureetri tugeva laienemise korral ei piisa ainult uriini evakueerimise taastamisest. Sellistel tingimustel on vaja vähendada laienenud ureetri läbimõõtu ehk teha selle "kitsendamine". Kusejuha "kitsendamise" meetodite hulgas on rakendust leidnud Kalitsinski, Matisseni, Hodsoni ja Hendreni, Lopatkin-Pugatšovi meetodid. Lopatkin-Lopatkina.

Pärast kusejuha eraldamist põiest tühjendatakse see, mis viib selle osalise kokkutõmbumiseni.

Teravaid ja nüri meetodeid kasutatakse voltide järkjärguliseks sirgendamiseks ja kusejuha neeru suunas nihutamiseks. Enamasti on megaureeter kaetud embrüonaalsete sidekoe membraanidega ("adhesioonidega"), mis toimivad kusejuha painutuste kinnitusmehhanismina. Nende "adhesioonide" lahtivõtmine võimaldab tavaliselt järsult pikenenud kusejuhat sirgendada. Selline "riiete eemaldamine" ei häiri selle verevarustust ega innervatsiooni, mida kinnitavad ka opereeritud patsientide järelkontrolli andmed, kellel on kusejuha normaalne kontraktiilne aktiivsus (tsüstoidide esinemine ekskretsiooni urogrammidel).

Järgmine modelleerimise etapp on kusejuha põikisuunaline resektsioon, et tagada selle vajalik pikkus ureterotsüstoanastomoosi korrektseks paigaldamiseks. Kusejuha seina resekteeritud kude saadetakse histoloogilisele uuringule, millel on oluline tähtsus anastomoosi postoperatiivse fikseerimise ajastuse ja kontraktiilsuse taastumise prognoosi määramisel.

Megaureteri kirurgilise ravi järgmine etapp hõlmab distaalse kusejuha pikisuunalist kaldus resektsiooni. Sõltuvalt patsiendi vanusest võib pikisuunalise resektsiooni pikkus varieeruda, kuid reeglina vastab see alumisele kolmandikule. N. A. Lopatkin teostab kusejuha duplikatsiooni, mitte resektsiooni, et minimeerida kusejuha traumat ja säilitada selle neuromuskulaarsed elemendid võimalikult suures ulatuses. Duplikatsiooni tegemisel on soovitatav kasutada katkestatud õmblusi ja rakendada ureterotsüstoanastomoosi "tindipoti-lekkekindla" põhimõtte kohaselt.

Kusejuha õmmeldakse mööda külgseina imenduva õmblusmaterjaliga pidevalt. Kusejuha valendik pärast modelleerimist peaks tagama uriini takistamatu läbimise vähenenud evakuatsioonifunktsiooni korral ning selle läbimõõt peaks vastama põie seina antireflukstunneli suurusele. Megaureetri edasine kirurgiline ravi ei erine ureterotsüstoanastomoosi standardtehnikast. Vahetult enne anastomoosi paigaldamist lahastatakse kusejuha vajaliku läbimõõduga (10–12 CH) intubeeriva drenaažitoruga. Sõltuvalt seina sklerootiliste muutuste raskusastmest, mis määratakse histoloogilise uuringu abil, viiakse kusejuha lahas 7–14 päeva jooksul.

Reeglina näitab histoloogiline uuring närvi- ja elastsete kiudude järsku vähenemist, lihaskihi väljendunud skleroosi koos lihaskimpude peaaegu täieliku atroofiaga, submukoosse kihi fibroosi, segmentaalset uretriiti.

Uretertsüstoanastomoosi efektiivsus megaureteris, olenevalt operatsioonimeetodist, on 93–99%.

Neeru sekretoorse võime äärmiselt väljendunud vähenemise korral (dünaamilise nefrostsintigraafia ajal sekretsioonipuudulikkus üle 95%) tehakse nefroureterektoomia.

Kui megaureetriga kaasnev neerupuudulikkus või mädased-septilised tüsistused ohustavad patsiendi elu, tehakse „päästeoperatsioon“ ureterokutaneostoomia (suspensioon-, T-kujuline, terminaalne), mis võimaldab patsiendi tõsisest seisundist välja tuua. Seejärel, pärast megaureetri peamise põhjuse kõrvaldamist, tehakse ureterokutaneostoomia.

Alternatiivne meetod uriini UUT-ist kõrvalejuhtimiseks on perkutaanne punktsioonnefrostoomia, mida peetakse ureterokutaneostoomiaga võrreldes vähem traumaatiliseks. Seejärel ei ole vaja megaureteri korduvat kirurgilist ravi ureterokutaneostoomia sulgemiseks.

Megaureteri ravi: minimaalselt invasiivsed meetodid

Hiljuti on üha aktiivsemalt kasutusele võetud mitmesuguseid minimaalselt invasiivseid megaureteri ravimeetodeid:

• endoskoopiline dissektsioon;
• bužienaaž;
• ballooni laienemine;
• PMS-i stentimine obstruktiivse megaureteri korral;
• Täiteainete endoskoopiline sisestamine kusejuha avasse reflukseeriva megaureteri korral.

Siiski määrab andmete puudumine megaureteri minimaalselt invasiivsete ravimeetodite pikaajaliste tagajärgede kohta nende meetodite piiratud kasutamise. Minimaalselt invasiivseid meetodeid kasutatakse peamiselt nõrgestatud patsientidel; raskete kaasuvate haiguste ja muude vastunäidustuste korral megaureteri üldtunnustatud avatud kirurgilise ravi meetoditele.

Seega on megaureteri kirurgiline ravi kusejuha neuromuskulaarse düsplaasia korral suunatud uriini läbipääsu taastamisele neeruvaagnast läbi kusejuha põide, vähendades selle pikkust ja läbimõõtu ilma neuromuskulaarse aparaadi terviklikkust rikkumata ja VUR-i kõrvaldamist. Selle düsplaasia korrigeerimiseks on välja pakutud üle 200 meetodi. Kirurgilise sekkumise meetodi ja meetodi valiku määravad haiguse kliinilise ilmingu iseloom ja aste, tüsistuste esinemine ja patsiendi üldseisund.

Megaureteri konservatiivne ravi ei ole paljulubav. Seda saab kasutada preoperatiivsel perioodil, kuna antibakteriaalsete ainete kõige hoolikama valiku korral on võimalik saavutada püelonefriidi remissioon mitme nädala ja väga harva mitme kuu jooksul.

Kui aga normaalne neerufunktsioon on saavutatud (radioisotoop-uuringute meetodid), on soovitatav megaureetri kirurgiline ravi ajutiselt ära jätta, kuna ureetri neuromuskulaarse düsplaasia, funktsionaalse obstruktsiooni ja selle kasvu ebaproportsionaalsuse diferentsiaaldiagnostika väikelastel on äärmiselt keeruline.

Kui avastatakse neerufunktsiooni kaotus, on näidustatud megaureteri kirurgiline ravi.

Palliatiivsed operatsioonid (nefro-, püelo-, uretero- ja epitsüstostoomia) on ebaefektiivsed. Näidustatud on kusejuhade neuromuskulaarse düsplaasia radikaalsed ravimeetodid. Parimad tulemused saadakse patsientidel, keda opereeritakse haiguse 1. ja 2. staadiumis. Enamik patsiente suunatakse uroloogilisele uuringule ja ravile kliinikusse haiguse 3. või 2. staadiumis. 3. staadiumis on kirurgilise ravi näidustused suhtelised, kuna sel ajal on protsess neerudes ja kusejuhas praktiliselt pöördumatu. Seetõttu saab megaloureetri ravi efektiivsust suurendada eelkõige selle arenguhäire diagnostika parandamise kaudu, st uroentgenoloogiliste uuringumeetodite laialdasema kasutuselevõtuga somaatiliste lastehaiglate ja kliinikute praktikas.

Megaureteri kirurgiline ravi on näidustatud igas vanuses pärast diagnoosi panemist ja preoperatiivset ettevalmistust vastavalt üldistele nõuetele. Selle haiguse puhul on ootamise taktika õigustamatu. Plastilised operatsioonid annavad parema tulemuse, mida varem need tehakse.

Nefroureterektoomiat kasutatakse ainult neeru pöördumatute destruktiivsete muutuste, selle funktsiooni järsu languse ja terve kontralateraalse neeru olemasolu korral.

A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) usuvad, et kusejuha neuromuskulaarse düsplaasia rekonstruktiivplastilise kirurgia peamised ülesanded on obstruktsiooni tekitava piirkonna ekstsisioon, läbimõõdu modelleerimine normaalse kaliibriga, neoimplantatsioon põide ja refluksvastane operatsioon.

Kogemus näitab, et lihtne ureteri reimplantaat ei loo rahuldavalt funktsioneerivat ava, kuna distaalse osa resektsioon kahjustab kogu keerulist refluksivastast mehhanismi. Megaureteri kirurgiline ravi peaks olema suunatud urodünaamika normaliseerimisele ja VUR-i kõrvaldamisele. Otsene või kaudne ureterotsüstoneostoomia ilma refluksivastase korrektsioonita on enamikul patsientidest keeruline VUR-i tõttu, mis aitab kaasa pöördumatute destruktiivsete protsesside tekkele neeruparenhüümis. Refluksivastased operatsioonid võivad olla edukad, kui luuakse pikk submukosaalne kanal. Reimplanteeritud ureteri läbimõõt peaks olema normilähedane. Seetõttu ei piisa ureteri rekonstrueerimisel ainult sektsiooni liigse pikkuse resekteerimisest.

Megaureteri operatsioonid

Bischoffi operatsioon

Mobiliseeritakse vastav põiepool ja kusejuha vaagnaosa. Kusejuha dissekteeritakse, säilitades sektsiooni vaagnaosa. Distaalse sektsiooni laienenud osa resekteeritakse. Ülejäänud osast moodustatakse toru, mis õmmeldakse kusejuha intramuraalse sektsiooni säilitatud lõiguga. Kahepoolse anomaalia korral teostatakse megaureteri kirurgiline ravi mõlemalt poolt.

J. Williams implanteerib pärast megaloureteri resektsiooni kusejuha kaldus suunas põie seina, luues seinast "manseti".

Operatsioon V. Gregori järgi

Tehakse alumine pararektaalne sisselõige. Kõhukelmekott dissekteeritakse nürilt ja liigutatakse vastasküljele. Kusejuha paljastatakse ja isoleeritakse ekstraperitoneaalselt põie avausest. Seejärel isoleeritakse põie tagasein ja dissekteeritakse see limaskestani kohast, kus kusejuha siseneb, tipu suunas 3 cm kaugusel. Kusejuha asetatakse haava ja põie sein õmmeldakse selle kohalt sõlmeõmblustega. Haav õmmeldakse tihedalt kinni.

V. Politano, V. Leadbetter: reimplanteeritud kusejuha viiakse esmalt 1-2 cm ulatuses põie limaskesta alla ja alles seejärel tuuakse pinnale ning fikseeritakse.

Mõned autorid eemaldavad kusejuha ava kitsenemise ja õmblevad selle otsa põie seina moodustunud avasse.

Operatsioon vastavalt NA Lopatkin - A.Yu. Svidler

Pärast kusejuha moodustamist M. Bišovi meetodil kastetakse see laskuva käärsoole seroosmembraani alla ehk teostatakse ureteroenteropeksia. Autorite sõnul on kusejuha hästi "sisseehitatud" ümbritsevatesse kudedesse ning soolestiku ja kusejuha vahele tekib veresoonte võrgustik, mis tagab täiendava verevarustuse. Selle megaureetri ravi puuduseks on see, et seda saab teha ainult vasakul küljel. Paremal saab kastmist teha ainult antiperistaltiliselt, mis häirib uriini läbimist. Lisaks ei välista see operatsioon alumise kusejuha tsüstoidi laienemist. Selle meetodi oluliseks puuduseks on alumise tsüstoidi täieliku mobiliseerimise vajadus, mis viib täieliku avaskularisatsiooni ja denervatsioonini.

Neid puudusi arvesse võttes töötasid N. A. Lopatkin ja L. N. Lopatkin (1978) välja uue megaureteri kirurgilise ravi meetodi, mis seisneb intramuraalse klapi moodustamises, säilitades samal ajal kusejuha, selle lihaskihi vaskularisatsiooni ja innervatsiooni, samuti laienenud osa valendiku kitsendamises pilutaoliseks dubleerimise teel.

N. Lopatkin-LN Lopatkina operatsioon

Kubemepiirkonda tehakse kaarjas sisselõige. Sisselõike ülemine nurk võib ulatuda roidekaareni. Kusejuha laienenud osa mobiliseeritakse. Selle etapi eripäraks on äärmiselt ettevaatlik suhtumine kusejuha veresoontesse. Kõige enam kahjustatud ja kontraktiilsuse kaotanud piirkonda (tavaliselt alumist tsüstoidkoe) ei resekteerita mitte piki intertsüstoidse stenoosi piiri, vaid 1 cm võrra tagasi, st mööda alumist tsüstoidkoe. Ülejäänud laienenud tsüstoidkoe külge (selle veresoonte täieliku säilimisega) moodustatakse kusejuha duplikatsioon lahasele pideva kroomkatguti õmblusega, alustades intertsüstoidse stenoosist. Õmblused peaksid koonduma. Ureterotsüstoanastomoosi eripäraks on antirefluksharja moodustumine alumise tsüstoidi klapist (selle avause ees).

Ava meenutab teotaolist moodustist. Seega ahendab kusejuha kahekordistumine valendikku ja tekkiv ummikkanal toimib anatoomilise klapina: urineerimise hetkel või põiesisene rõhu tõustes voolab uriinivool kusejuhasse ja täidab mõlemad selle kanalid. Uriiniga ületäitunud ummikkanal puudutab oma seintega läbivat kanalit ja blokeerib uriini voolu põiest vaagnasse.

N. A. Lopatkini ja L. N. Lopatkina (1978) pakutud megaureteri kirurgiline ravi erineb kvalitatiivselt kusejuha laiuse resektsioonil põhinevatest sekkumistest. Autorid saavutavad kusejuha valendiku kitsendamise mitte teatud laiusega riba väljalõikamise, vaid duplikaadi loomise teel. Sellel tehnikal on mitmeid eeliseid. Laiuse resektsioon häirib ebanormaalse kusejuha verevarustust märkimisväärsel kaugusel. Pika haavapinna armistumisel muutub kusejuha jäigaks toruks, mille kontraktiilsus on järsult halvenenud. Duplikaadi moodustumine ei häiri selle verevarustust ja seina "kahekordistumise" tõttu suureneb kusejuha peristaltiline aktiivsus mõnevõrra. Neoimplantaadi korral hoiab "kahekordistunud" sein, moodustades kunstliku ava ümber harja, ära refluksi.

AV Lyulko (1981) teostab seda operatsiooni järgmiselt. Kusejuha paljastatakse ekstraperitoneaalselt nuiakujulise sisselõike abil ja mobiliseeritakse piki laienenud osa. Seejärel, 2 cm kaugusel põie seinast taganedes, resekteeritakse alumine tsüstoid ja selle distaalne ots invagineeritakse ava kaudu põide. Kusejuha keskosa ülejäänud laienenud tsüstoididele, säilitades samal ajal mesenteeriumi ja veresooned, moodustatakse lahasele pideva katgutiõmbluse abil duplikaat. Seejärel viiakse keskne ots spetsiaalselt loodud klambri abil läbi selle invagineeritud distaalse otsa põide. Mõlemad otsad õmmeldakse katkestatud katgutiõmblustega. Kui invagineeritud kusejuha distaalne ots on väga kitsas ja otsa läbiminek ei ole võimalik, lõigatakse see pikuti lahti ja kinnitatakse duplikaadi külge eraldi katgutiõmblustega.

AV Lyulko, T.A. Chernenko (1981) viisid läbi eksperimentaalsed uuringud, mis näitasid, et moodustunud "papill" ei atroofeeru, vaid lameneb ja kattub kusepõie epiteeliga. Isegi suure intravesikaalse rõhu tekitamisel hoiab moodustunud anastomoos enamikul juhtudel ära VUR-i tekkimise.

III staadiumis kroonilise neerupuudulikkuse sümptomitega kusejuha kahepoolse neuromuskulaarse düsplaasiaga patsientidele on äärmiselt keeruline raviplaani välja töötada. Sellistel patsientidel saab kirurgilist ravi läbi viia kahes etapis. Esiteks paigaldatakse nefrostoomia torud ja seejärel tehakse distaalsetes lõikudes radikaalne kirurgiline sekkumine. Viimastel aastatel on sellest taktikast loobutud. Esiteks tehakse intensiivne võõrutusravi, antibakteriaalne ravi ja sunnitud sagedase urineerimise režiim.

Pärast seisundi mõningast paranemist ja püelonefriidi sümptomite aktiivsuse vähenemist tehakse radikaalne operatsioon, millele järgneb opereeritud kusejuha ja põie pikem drenaaž. Sellistel patsientidel on efektiivne üheetapiline operatsioon mõlemal pool, kuna operatsioonijärgsel perioodil on väga suur oht püelonefriidi ägenemiseks või selle mädaste vormide tekkeks neerus, mida drenaeerib mitteopereeritud kusejuha. Juhtudel, kui patsiendi seisund ei võimalda üheetapilist korrigeerivat operatsiooni mõlemal pool, rakendatakse teisel pool nefrostomiat.

Kusejuhade neuromuskulaarse düsplaasia operatsiooni tuleks käsitleda kompleksravi ühe etapina. Enne ja pärast operatsiooni tuleb patsientidele välja kirjutada põletikuvastased ravimid rangelt antibiootikumide kontrolli all. Väikelastele (alla 3-aastastele) ja vanematele lastele, kellel esinevad kroonilise neerupuudulikkuse kliinilised ilmingud vahetul postoperatiivsel perioodil, lisaks intensiivsele antibakteriaalsele ravile määratakse 5-7 päeva jooksul infusioonravi. Vajalik on vereplasma elektrolüütide koostise jälgimine ja korrigeerimine, happe-aluse tasakaalu normaliseerimine. Näidustatud on vereülekanded fraktsionaalsetes annustes, sõltuvalt lapse vanusest, 2-3-päevaste intervallidega, vitamiinravi. Kusejuhade ja kuseteede kiiremaks desinfitseerimiseks on vaja kusejuhadesse ja põide sisestatud drenaažitorusid pesta dimetüülsulfoksiidi või muude antiseptikumide lahusega.

Pärast haiglast väljakirjutamist peaksid patsiendid olema uroloogi ja lastearsti järelvalve all. Iga 10-14 päeva järel 10-12 kuu jooksul on vaja läbi viia antibakteriaalne ravi koos ravimite vahetamisega, eelistatavalt uriini bakterioloogilise analüüsi ja antibiogrammi andmete põhjal. Antibakteriaalsete ainete suukaudne manustamine on soovitatav kombineerida nende lokaalse kasutamisega iontoforeesi teel (antiseptikute, kaaliumjodiidi, neostigmiinmetüülsulfaadi, strühniini, induktotermia iontoforees, elektriline stimulatsioon). Hüaluronidaasi, pürimidiinaluste, aaloe ja teiste biogeensete stimulantide määramine postoperatiivsel perioodil aitab parandada opereeritud kusejuha verevarustust, vähendada skleroosi ja tugevdada reparatiivseid protsesse kuseteede seinas ja ümbritsevates kudedes.

Edasine haldamine

Megaureteri kirurgilise ravi läbinud patsientide ambulatoorset jälgimist peaksid läbi viima uroloog ja nefroloog ning lastel - lastearst. PMS-i hea läbitavus ja püelonefriidi ägenemiste puudumine 5 aasta jooksul võimaldavad lapse registrist eemaldada.

Prognoos

Megaureteri postoperatiivne prognoos sõltub suuresti neerufunktsiooni säilimisest.