Akromegaalia ja gigantismi ravi

Akromegaalia ravi peaks olema terviklik ja toimuma haiguse aktiivsuse vormi, staadiumi ja faasi arvesse võttes. Esiteks on selle eesmärk vähendada vereseerumis kasvuhormooni taset aktiivse STH-d eritava kasvaja pärssimise, hävitamise või eemaldamise teel, mis saavutatakse radioloogiliste, kirurgiliste ja farmakoloogiliste ravimeetodite ning nende kombinatsiooni abil. Ravimeetodi õige valik ja selle adekvaatsus on hilisemate tüsistuste tekke ennetamine. Hüpofüüsi troopiliste funktsioonide kaotusega, erinevate organite ja süsteemide funktsionaalse aktiivsuse häiretega seotud tüsistuste esinemisel lisatakse ravile neuroloogilisi, endokriinseid ja ainevahetushäireid korrigeerivaid aineid.

Haiguse ravimise kõige levinumad meetodid hõlmavad mitmesuguseid väliseid kiiritusi (röntgenravi, interstitsiaalse hüpofüüsi piirkonna tele-y-ravi, hüpofüüsi kiiritamine prootonkiirega). Harvemini kasutatakse hüpofüüsi radioaktiivsete isotoopide - kulla ( ^198Au ) ja ütriumi ^(90I ) - implanteerimist kasvajarakkude hävitamiseks, samuti kasvaja krüodestruktsiooni vedela lämmastiku abil. Hüpofüüsi kiiritamine põhjustab perivaskulaarset hüalinoosi, mis tekib 2 või enam kuud pärast kiiritamist. Loetletud meetodite hulgas on kõige lootustandvam hüpofüüsi kiiritamine prootonkiirega (annuses 45 Gy kuni 150 Gy, olenevalt kasvaja mahust). Kiiritamine on näidustatud akromegaalia aktiivses faasis ja nägemis- ja neuroloogiliste häirete kiire arengu puudumisel, raske tsefalgilise sündroomi korral, samuti varasema kirurgilise ravi ebaefektiivsuse või vastunäidustuste korral.

Kirurgilise ravi näidustused on nüüd oluliselt laienenud. Kui hüpofüüsi kasvaja on väike ja ei ulatu turjakesta piiridest kaugemale, on valitud meetodiks selektiivne transnasaalne transsfenoidaalne adenomektoomia, mis tagab otsese mõju hüpofüüsi kasvajale, kahjustades minimaalselt ümbritsevaid kudesid. Kirurgiaga seotud tüsistused (likvorröa, meningiit, hemorraagia) on haruldased (alla 1% juhtudest). Märkimisväärse suuruse ja ekstrasellaarse kasvu korral tehakse adenomektoomia transfrontaalselt. Sellise operatsiooni näidustusteks on nägemisvälja progresseeruv ahenemine, neuroloogilised häired, püsivad peavalud ja pahaloomulise kasvaja kahtlus.

Kliinilise remissiooni varajaste tunnuste hulka kuuluvad higistamise kadumine, nahavoltide paksuse ja pehmete kudede suuruse vähenemine, turse vähenemine, vererõhu ja süsivesikute ainevahetuse näitajate normaliseerumine. Ravi adekvaatsuse objektiivseks kriteeriumiks on somatotroopse hormooni taseme langus vereseerumis, somatotroopse hormooni esialgse paradoksaalse tundlikkuse kadumine türeoliberiini, L-dopa ja parlodeli suhtes. Kirjeldatud meetodid on ainsad, mis on piisavad somatotroopse sekretsiooni kontrollimiseks akromegaalia hüpofüüsi vormiga patsientidel. Kiirituse positiivset mõju täheldatakse 60% juhtudest. Kasvuhormooni taseme langust veres ja haiguse remissiooni täheldatakse tavaliselt 1-2 aastat pärast kiiritamist. Kirurgilise sekkumise korral ilmneb positiivne mõju palju varem. Optimaalne variant on sel juhul kirurgilise ravi kombinatsioon järgneva kiiritusraviga.

Akromegaalia tsentraalse päritolu idee aitas kaasa selliste ravimite kliinilisse praktikasse kasutuselevõtule, mis selektiivselt mõjutavad teatud aju monoamiinergilisi süsteeme ja korrigeerivad somatotroopset sekretsiooni. Kirjeldatud on alfa-adrenoblokaatorite (fentolamiin) ja antiserotonergiliste ravimite (tsüproheptadiin, metüsergiid) positiivset mõju akromegaalia korral.

Dopamiinergiliste retseptorite stimulantide (L-dopa, apomorfiin, bromokriptiin ja selle analoogid - abergiin, pergoliid, norprolak) positiivne mõju haigusele on tõestatud. Selle seeria ravimitest on kõige lootustandvam parlodel (2-bromo-a-ergokrüptiin, bromokriptiin) - poolsünteetiline tungaltera alkaloid, millel on selektiivne, pikaajaline toime, mis blokeerib somatotroopset sekretsiooni. Tavaliselt soodustab ravim kasvuhormooni taseme tõusu veres, samas kui akromegaalia korral on erinevate autorite andmetel ligikaudu 40-60% juhtudest ravimi manustamisele paradoksaalne reaktsioon, mis väljendub somatotroopse hormooni taseme olulises languses. Selle nähtuse avaldumine on seotud adenomatoossete rakkude retseptori aktiivsuse muutusega, mis on iseloomulik akromegaalia hüpotaalamuse vormile. Parlodeli kasutamine parandab kliinilist seisundit, taastab kahjustatud funktsioone ja korreleerub biokeemiliste ja hormonaalsete parameetrite normaliseerumisega. Parlodeli mõjul, mis põhjustab somatotroopse hormooni hüpersekretsiooni pöörduvat blokaadi, täheldatakse kasvajarakkude tsütoplasmas elektrontihedate graanulite arvu suurenemist ja eksotsütoosi rikkumist, mis näitab muutusi hormooni sekretsioonis, mitte kasvajarakkude sünteetilisi võimeid.

Enne ravi alustamist tuleb ravimi suhtes tundlikkuse aste kindlaks teha, manustades ühekordse annusena 2,5 mg (1 tablett) parlodeli. Somatotroopse hormooni taseme langus vereseerumis 50% või rohkem algtasemest 4 tunni jooksul pärast ravimi võtmist on selle efektiivsuse kriteerium järgneva pikaajalise kasutamise korral. Ravimi algannus on 2,5 mg, mida suurendatakse järk-järgult. Parlodeli manustatakse 6 tundi (4 korda päevas) pärast sööki. Optimaalne terapeutiline annus on 20–30 mg ravimit päevas. Ravi efektiivsust ei mõjuta somatotroopse hormooni algtase, eelnev ravi, samuti soo ja vanuse erinevused. Pikaajalisel kasutamisel võib täheldada "põgenemissündroomi", st ravimitundlikkuse kadu, mis nõuab annuse suurendamist või ravimeetodi muutmist.

Ravimi kasutamine selle suhtes tundlikkuse korral on näidustatud koos tavapäraste ravimeetoditega. Parlodeli on soovitatav kasutada preoperatiivse ettevalmistuse vahendina, samuti kiiritusravi lõppemise järgsel perioodil kuni kiirituse kliinilise efekti ilmnemiseni. Monoteraapiana saab seda kasutada akromegaalia tavapäraste ravimeetodite ebaefektiivsuse või vastunäidustuste korral. Sellisel juhul tuleks parlodel-ravi läbi viia kogu elu, kuna isegi ravimi pikaajalise kasutamise korral viib selle ärajätmine somatotroopse hormooni taseme korduva suurenemiseni ja haiguse ägenemiseni.

Paljutõotav aine somatotroopse sekretsiooni kontrollimiseks akromegaalia korral on somatostatiin, kuid selle lühike toimeaeg piirab laialdast kliinilist kasutamist. Praegu on ilmunud somatostatiini analooge, mille toimeaeg on kuni 9 tundi. Somatostatiini pikaajaliste vormide kasutuselevõtt võimaldab somatotroopse funktsiooni efektiivset füsioloogilist korrigeerimist vormides, mis on seotud kasvuhormooni hüpersekretsiooniga. Praegu kasutatakse järgmisi somatostatiini analooge: oktreotiid (200-300 mcg/päevas), depo-oktreotiid - sandostatiin-LAR (3-30 mg intramuskulaarselt üks kord iga 28 päeva järel), oktreotiidi intranasaalne vorm (500 mcg/päevas).

Akromegaalia sümptomaatiline ravi on peamiselt seotud olemasolevate endokriinsete ja somaatiliste häirete korrigeerimisega. Kuna akromegaalia korral esinevat suhkurtõbe iseloomustab väljendunud insuliiniresistentsus, on eelistatav kasutada suukaudseid hüpoglükeemilisi ravimeid, peamiselt biguaniidide rühmast. Kilpnäärme, neerupealiste ja sugunäärmete sekundaarse hüpofunktsiooni korral viiakse läbi kompenseeriv hormoonasendusravi.

Akromegaalia ja gigantismi prognoos, ennetamine

Akromegaalia prognoosi määrab eelkõige kasvaja sündroomi raskusaste ja haiguse iseärasused. Healoomulise kulu korral on elulemus ja töövõime prognoos soodne. Piisav ravi soodustab pikaajalist remissiooni paljude aastate jooksul. Pahaloomulise kulu korral määrab prognoosi kasvaja eemaldamise õigeaegsus. Surmaga lõppev tulemus on tavaliselt südame-veresoonkonna ja kopsupuudulikkuse, samuti ajukahjustuste ja suhkurtõve tagajärg. Töövõime sõltub haiguse staadiumist ja kulgemisest. Akromegaalia healoomulise kulu korral säilib töövõime pikka aega. Püsiv töövõime kaotus on seotud panhüpopituitarismi, nägemis- ja neuroloogiliste häirete, lihasluukonna väljendunud muutuste, kardiopulmonaalse puudulikkuse progresseerumise ja raske suhkurtõve tekkega.

Akromegaaliaga patsiendid vajavad pidevat meditsiinilist järelevalvet endokrinoloogi, neuroloogi ja oftalmoloogi poolt.

Akromegaalia ennetamise efektiivsuse kohta selged andmed puuduvad. Mööduvate akromegaalia muutuste esinemine naistel puberteedieas või raseduse ajal on suhteline vastunäidustus järgnevatele rasedustele. Sellised patsiendid peaksid hoiduma abortidest ja kastreerimisest. Sellest seisukohast on hüpergonadotroopse hüpogonadismi ja kliimakteerse sündroomi õige ravi akromegaalia ennetamine. Haigusega seotud tüsistuste ennetamine taandub akromegaalia õigeaegsele diagnoosimisele ja ravi piisavusele.