Emakaverejooksu diagnoosimine

Emakaverejooksu puberteedieas eristatakse järgmisi kriteeriume:

• vaginaalse verejooksu kestus vähem kui 2 päeva või rohkem kui 7 päeva menstruaaltsükli lühenemise (vähem kui 21–24 päeva) või pikenemise (rohkem kui 35 päeva) taustal;
• verekaotus üle 80 ml või subjektiivselt rohkem väljendunud võrreldes normaalse menstruatsiooniga;
• intermenstruaalse või postkoitaalse verejooksu olemasolu;
• endomeetriumi struktuurilise patoloogia puudumine;
• anovulatoorse menstruaaltsükli kinnitamine emakaverejooksu perioodil (progesterooni tase venoosses veres menstruaaltsükli 21.-25. päeval on alla 9,5 nmol/l, monofaasiline basaaltemperatuur, ehhograafia andmetel puudub preovulatoorne folliikul).

Emakaverejooksu diagnoosimine puberteedieas on välistamisdiagnoos:

• raseduse spontaanne katkestamine (seksuaalselt aktiivsetel tüdrukutel);
• emaka patoloogiad (müoom, endomeetriumi polüübid, endometriit, arteriovenoossed anastomoosid, endometrioos, emakasisese rasestumisvastase vahendi olemasolu, väga harva adenokartsinoom ja emaka sarkoom);
• tupe ja emakakaela patoloogiad (trauma, võõrkeha, neoplastilised protsessid, eksofüütilised kondüloomid, polüübid, vaginiit);
• munasarjade patoloogiad (polütsüstilised munasarjad, enneaegne kurnatus, kasvajad ja kasvajalaadsed moodustised);
• verehaigused (von Willebrandi tõbi ja teiste plasma hemostaasi faktorite puudulikkus, Werlhofi tõbi - idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura, Glanzmanni trombosteenia, Bernard-Soulier' tõbi, Gaucher' tõbi, leukeemia, aplastiline aneemia, rauavaegusaneemia);
• endokriinsed haigused (hüpotüreoos, hüpertüreoos, Addisoni tõbi või Itsenko-Cushingi tõbi, hüperprolaktineemia, kaasasündinud neerupealise koore hüperplaasia postpuberteedivorm, neerupealise kasvajad, tühja sella sündroom, Turneri sündroomi mosaiikvariant):
• süsteemsed haigused (maksahaigus, krooniline neerupuudulikkus, hüpersplenism);
• iatrogeensed põhjused (vead naissuguhormoone ja glükokortikoide sisaldavate ravimite võtmisel, MSPVA-de suurte annuste pikaajaline kasutamine, trombotsüütidevastased ained ja antikoagulandid, psühhotroopsed ravimid, krambivastased ained ja varfariin, keemiaravi).

On vaja eristada emakaverejooksu puberteedieas ja emakaverejooksu sündroomi noorukieas. Emakaverejooksu sündroomiga võivad kaasneda praktiliselt samad kliinilised ja parameetrilised tunnused nagu emakaverejooksul puberteedieas. Emakaverejooksu sündroomil on aga kindlasti oma patofüsioloogilises ja kliinilises sisus spetsiifilised tunnused seda põhjustanud häirele, mida tuleb ravi ja ennetavate meetmete määramisel esmajärjekorras arvesse võtta.

Anamnees

Patsiendi sugulastega, eelistatavalt emaga, vesteldes on vaja välja selgitada perekonna ajalugu. Nad hindavad ema reproduktiivfunktsiooni iseärasusi, raseduse ja sünnituse kulgu, vastsündinu perioodi kulgu, psühhomotoorset arengut ja kasvukiirust, selgitavad välja elutingimused, toitumisomadused, varasemad haigused ja operatsioonid, andmed füüsilise ja psühholoogilise stressi ning emotsionaalse stressi kohta.

Kliiniline läbivaatus

Tehakse üldine läbivaatus, mõõdetakse pikkust ja kehakaalu, määratakse nahaaluse rasvkoe jaotus ja märgitakse pärilike sündroomide tunnused. Määratakse patsiendi individuaalse arengu vastavus vanusestandarditele, sealhulgas seksuaalne areng Tanneri järgi (võttes arvesse piimanäärmete arengut, seksuaalset karvasust).

Enamikul puberteedieas emakaverejooksuga patsientidest on selgelt kiirenenud nii pikkus kui ka kehakaal, kuid Bray indeksi (kg/m2 ⁾ järgi on kehakaalu ja pikkuse suhteline ebapiisav suhe (välja arvatud 11- ja 18-aastased).

Bioloogilise küpsemise kiiruse liigne kiirenemine puberteedi alguses asendub vanemate vanuserühmade arengu aeglustumisega,

Uuringu käigus võib tuvastada ägeda või kroonilise aneemia sümptomeid (naha ja nähtavate limaskestade kahvatus).

Hirsutism, galaktorröa ja kilpnäärme suurenemine on endokriinse patoloogia tunnused. Endokriinsüsteemi oluliste kõrvalekallete esinemine, aga ka immuunseisundis puberteedieas emakaverejooksuga patsientidel, võib viidata homöostaasi eneseregulatsiooni üldisele rikkumisele, kuid noorukite reproduktiivsüsteemi funktsionaalsete häirete korral peaksid need märgid arsti hoiatama ja osutama diferentsiaaldiagnostika vajadusele.

Menstruaalkalendri hindamine (menotsüklogramm)

Menstruaaltsükli tabeli andmete põhjal on võimalik hinnata menstruaalfunktsiooni arengut, menstruaaltsükli olemust enne esimest veritsust ning veritsuse intensiivsust ja kestust.

Haiguse debüüt menarhe ajal on sagedasem nooremas vanuserühmas (kuni 10 aastat), 11–12-aastaste vanuserühmas pärast menarhe enne emakaverejooksu on sagedamini ebaregulaarsed menstruatsioonid ja üle 13-aastastel tüdrukutel on kõige sagedamini regulaarsed menstruaaltsüklid. Varajane menarhe suurendab emakaverejooksu tõenäosust puberteedieas. Emakaverejooksu kliiniline pilt puberteedieas on äärmiselt tüüpiline atresia ja folliikulite püsivuse korral. Folliikulite püsivuse korral tekib menstruatsioonilaadne või veidi rikkalikum verine eritis pärast järgmise menstruatsiooni 1–3-nädalast hilinemist, folliikulite atresia korral aga 2–6 kuud ning verejooks on vähene ja pikaajaline. Samal ajal võivad mitmesugused günekoloogilised haigused avalduda identse iseloomuga verejooksu ja sama tüüpi menstruaaltsükli häiretega. Vere määrimine suguelunditest vahetult enne ja vahetult pärast menstruatsiooni võib olla endometrioosi, endomeetriumi polüüpide, kroonilise endometriidi või endomeetriumi hüperplaasia sümptom.

Patsiendi psühholoogiliste omaduste selgitamine

Patsiendi psühholoogilisi omadusi selgitatakse psühholoogilise testimise ja psühhoterapeudi konsultatsiooni abil. On tõestatud, et puberteedieas esinevate emakaverejooksude tüüpiliste vormide kliinilises pildis mängivad olulist rolli depressiivsete häirete ja sotsiaalse düsfunktsiooni tunnused, mida süvendavad subjektiivsed kogemused, ning patsientide stressi ja hormonaalse metabolismi vaheline seos peaks igal konkreetsel juhul tõstatama küsimuse neuropsühhiaatrilise sfääri häirete tõenäolisest esmasusest.

Günekoloogiline läbivaatus

Väliste suguelundite uurimisel hinnatakse häbemekarvade kasvujooni, kliitori, suurte ja väikeste häbememokkade kuju ja suurust, kusiti välist ava, neitsinaha tunnuseid, tupe eeskoja limaskestade värvust ja suguelunditest väljuva eritise iseloomu. Vaginoskoopia võimaldab hinnata tupe limaskesta seisundit, östrogeeni küllastumist ning välistada võõrkeha olemasolu tupes, kondüloomid, samblik, tupe ja emakakaela kasvajad.

Hüperöstrogeenemia tunnused: tupe limaskesta väljendunud voltimine, mahlane neitsinahk, silindriline emakakael, positiivne "pupilli" sümptom, rohkelt lima triipe verises eritises.

Hüpoöstrogeensuse tunnused: tupe limaskest on kahvaturoosa, voldid on nõrgalt väljendunud, neitsinahk on õhuke, emakakael on subkooniline või koonilise kujuga, verine eritis ilma lima.

Laboratoorne diagnostika

• Kõigil puberteedieas emakaverejooksuga patsientidel tehakse täielik vereanalüüs hemoglobiini taseme, trombotsüütide ja retikulotsüütide arvu määramiseks.
• Hemostaas (aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg, protrombiiniindeks, aktiveeritud rekaltsitratsiooniaeg) ja veritsusaja hindamine aitavad välistada vere hüübimissüsteemi makroskoopilist patoloogiat.
• Inimese kooriongonadotropiini beeta-subühiku määramine seksuaalselt aktiivsete tüdrukute vereseerumis.
• Määrdumuse mikroskoopia (Grami värvimine), klamüüdia, gonorröa, mükoplasmoosi, ureaplasmoosi bakterioloogiline uuring ja PCR-diagnostika tupe seinte kraapimisel.
• Biokeemiline vereanalüüs (glükoosi, valgu, bilirubiini, kolesterooli, kreatiniini, uurea, seerumi raua, transferriini, kaltsiumi, kaaliumi, magneesiumi, aluselise fosfataasi aktiivsuse, alaniini ja aspartaadi aminotransferaaside kontsentratsioonid).
• Süsivesikute taluvuse test polütsüstiliste munasarjade sündroomi ja ülekaalu (KMI 25 ja üle selle) korral.
• Kilpnäärmehormoonide (TSH, vaba türoksiin, TPO antikehad) taseme määramine kilpnäärme funktsiooni selgitamiseks; östradiool, testosteroon, dehüdroepiandrosteroonsulfaat, LH, FSH, insuliin, C-peptiid polütsüstiliste munasarjade sündroomi välistamiseks; 17-hüdroksüprogesteroon, testosteroon, dehüdroepiandrosteroonsulfaat. Kortisooli ööpäevane rütm kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia välistamiseks; prolaktiin (vähemalt 3 korda) hüperprolaktineemia välistamiseks; progesteroon vereseerumis tsükli 21. päeval (28-päevase menstruaaltsükli korral) või 25. päeval (32-päevase menstruaaltsükli korral), et kinnitada emakaverejooksu anovulatoorset iseloomu.

Haiguse esimeses staadiumis (MCPP), varases puberteedis, põhjustab hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi aktiveerumine perioodiliselt LH (peamiselt) ja FSH vabanemist, mille kontsentratsioon vereplasmas ületab normaalse taseme. Hilises puberteedis, eriti emakaverejooksu ägenemiste korral, väheneb gonadotropiinide sekretsioon. Peamised emakaverejooksu ennustajad puberteedieas on LH, östradiool ja kortisool.

Instrumentaalsed meetodid

Vasaku käe ja randme röntgenülesvõte luu vanuse ja kasvuprognoosi määramiseks.

Enamikul puberteedieas emakaverejooksuga patsientidest on bioloogiline vanus kronoloogilisest vanusest kõrgem, eriti nooremates vanuserühmades. Bioloogiline vanus on arengukiiruse oluline ja mitmetahuline näitaja, mis peegeldab keha morfofunktsionaalse seisundi taset populatsioonistandardi taustal, ontogeneetilise arengu peamisi omadusi ja ennekõike kasvu, küpsemise ja vananemise heterokroonilisust organisatsiooni eri etappidel.

Kolju röntgenülesvõte on informatiivne meetod hüpotaalamuse-hüpofüüsi piirkonna kasvajate diagnoosimiseks, mis deformeerivad turjakõrva, tserebrospinaalvedeliku dünaamika muutuste, koljusisese hemodünaamika, hormonaalse tasakaalutuse tõttu osteosünteesi häirete ja varasemate koljusisesete põletikuliste protsesside korral.

Vaagnaelundite ultraheli võimaldab täpsustada emaka ja endomeetriumi suurust, et välistada rasedus, emaka väärarengud (kahekordne, sadulakujuline emakas), emaka ja endomeetriumi keha patoloogiad (adenomüoos, emaka müoom, polüübid või hüperplaasia, adenomatoos ja endomeetriumi vähk, endometriit, emakasisesed adhesioonid), hinnata munasarjade suurust, struktuuri ja mahtu, välistada funktsionaalsed tsüstid ja mahulised moodustised emaka manustes.

Emakaõõne diagnostilist hüstroskoopiat ja kuretaaži noorukitel kasutatakse harva (endomeetriumi seisundi selgitamiseks, kui tuvastatakse endomeetriumi või emakakaela kanali polüüpide ultraheli tunnused).

Kilpnäärme ja siseorganite ultraheli (vastavalt näidustustele) krooniliste haiguste ja endokriinsüsteemi patoloogiatega patsientidel.

Diferentsiaaldiagnostika

Emakaverejooksu diferentsiaaldiagnostika peamine eesmärk puberteedieas on selgitada välja peamised etioloogilised tegurid, mis provotseerivad emakaverejooksu teket puberteedieas. Diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia allpool loetletud seisundite ja haiguste korral.

Raseduse tüsistused seksuaalselt aktiivsetel noorukitel. Esmalt tuuakse välja kaebused ja anamneesi andmed, mis võimaldavad välistada katkenud raseduse või verejooksu pärast aborti, sealhulgas tüdrukutel, kes eitavad seksuaalkontakti. Verejooks tekib sagedamini lühikese, üle 35-päevase viivituse järel, harvemini - kui menstruaaltsükkel on lühenenud alla 21 päeva või ajal, mis on lähedane eeldatavale menstruatsioonile. Anamnees näitab reeglina seksuaalkontakti eelmise menstruaaltsükli ajal. Patsiendid märgivad kaebusi piimanäärmete turse ja iivelduse kohta. Verine eritis on reeglina rohke, trombide ja koetükkidega, sageli valulik. Rasedustest on positiivne (inimese kooriongonadotropiini beeta-alaühiku määramine patsiendi vereseerumis).

Vere hüübimissüsteemi defektid. Vere hüübimissüsteemi defektide välistamiseks selgitatakse perekonnaanamneesi andmeid (vanemate kalduvus verejooksudele) ja eluanamneesi andmeid (ninaverejooksud, pikenenud veritsusaeg kirurgiliste manipulatsioonide ajal, petehhiate ja hematoomide sagedane ja põhjuseta esinemine). Hemostaasi süsteemi haiguste taustal tekkiv emakaverejooks on reeglina menorraagia iseloomuga koos menarhega.

Uuringuandmed (kahvatu nahk, verevalumid, petehhiad, peopesade ja ülemiste suulae kollasus, hirsutism, striiad, akne, vitiligo, mitmed sünnimärgid jne) ja laboratoorsed uurimismeetodid (hemostaas, üldine vereanalüüs, tromboelastogramm, peamiste hüübimisfaktorite määramine) võimaldavad meil kinnitada hemostaasi süsteemi patoloogia olemasolu.

Emakakaela ja emaka keha polüübid. Emakaverejooks on tavaliselt atsükliline lühikeste verejooksude intervallidega, eritis on mõõdukas, sageli limaribadega. Ehhograafilise uuringu käigus määratakse sageli endomeetriumi hüperplaasia (endomeetriumi paksus verejooksu taustal on 10-15 mm), millega kaasnevad erineva suurusega hüperehhilised moodustised. Diagnoosi kinnitab hüstroskoopia ja sellele järgnev eemaldatud endomeetriumi moodustise histoloogiline uuring.

Adenomüoos. Emakaverejooksu puberteedieas adenomüoosi taustal iseloomustab raske düsmenorröa. Pikaajaline määriv verine eritis iseloomuliku pruuni varjundiga enne ja pärast menstruatsiooni. Diagnoosi kinnitavad ehhograafia andmed menstruaaltsükli 1. ja 2. faasis ning hüstroskoopia (tugeva valu sündroomiga patsientidel ja ravimravi mõju puudumisel).

Vaagnaelundite põletikulised haigused. Emakaverejooks on reeglina atsükliline, tekib pärast hüpotermiat, kaitsmata, eriti juhuslikku või promiskuiteetset (promiskuiteetset) seksuaalvahekorda seksuaalselt aktiivsetel noorukitel kroonilise vaagnavalu süvenemise ja eritise taustal. Esineb alakõhuvalu, düsuuria, hüpertermia, menstruatsiooniväliselt tugev patoloogiline leukorröa, mis omandab verejooksu taustal terava ebameeldiva lõhna. Rektoabdominaalse uuringu käigus palpeeritakse suurenenud pehmenenud emakas, ilmneb kudede pastoos emaka manustes, uuring on tavaliselt valulik. Diagnoosi aitavad selgitada Grami järgi tehtud määrdproovide mikroskoopia andmed, tupevooluse PCR-diagnostika sugulisel teel levivate infektsioonide esinemise suhtes, bakterioloogiline külv tagumisest tupevõlvkonnast.

Väliste suguelundite trauma või võõrkeha tupes. Diagnoosimiseks on vaja saada anamnees ja teha vulvovaginoskoopia.

Polütsüstiliste munasarjade sündroom. Polütsüstiliste munasarjade sündroomiga tüdrukutel esineb puberteedieas emakaverejooks koos menstruatsiooni hilinemise, liigse karvakasvu ja lihtsa akne kaebustega näol, rinnal, õlgadel, seljal, tuharatel ja reitel, mis viitavad hilisele menstruatsioonile koos progresseeruvate menstruaaltsükli häiretega, näiteks oligomenorröaga.

Hormoone tootvad moodustised. Emakaverejooks puberteedieas võib olla esimene sümptom östrogeeni tootvatest kasvajatest või munasarjade kasvajataolistest moodustistest. Täpsem diagnoos on võimalik pärast suguelundite ultraheliuuringut, mille käigus hinnatakse munasarjade mahtu ja struktuuri ning määratakse östrogeenide tase venoosses veres.

Kilpnäärme talitlushäire. Emakaverejooks puberteedieas esineb tavaliselt subkliinilise või kliinilise hüpotüreoosiga patsientidel. Patsiendid, kellel esineb puberteedieas emakaverejooks hüpotüreoosi taustal, kurdavad tavaliselt külmavärinaid, turseid, kehakaalu tõusu, mälukaotust, unisust ja depressiooni. Hüpotüreoosi korral võimaldavad palpatsioon ja ultraheli koos kilpnäärme mahu ja struktuuriliste tunnuste määramisega tuvastada selle suurenemist ning patsientide uurimisel - kuiva subikteraalset nahka, kudede pastilisust, näo turset, glosomegaaliat, bradükardiat ja sügavate kõõluste reflekside pikenenud lõdvestusaega. TSH ja vaba türoksiini kontsentratsiooni määramine venoosses veres võimaldab selgitada kilpnäärme funktsionaalset seisundit.

Hüperprolaktineemia. Funktsionaalse või kasvajalise hüperprolaktineemia (puberteedieas emakaverejooksu põhjusena) välistamiseks on näidustatud piimanäärmete uurimine ja palpatsioon koos nibude eritise olemuse selgitamisega, prolaktiini sisalduse määramine venoosses veres, kolju luude röntgenülesvõte koos sihipärase uuringuga turjakese suuruse ja konfiguratsiooni kohta või aju MRI.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]